飯塚病院呼吸器内科のブログ
by res81
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福岡県の飯塚病院呼吸器内科のブログです。

呼吸器内科スタッフ7名+呼吸器腫瘍内科スタッフ1名+後期研修医6名(H28年4月現在)で、日々楽しく頑張っています。
大学の医局に関係なく、様々なバックグラウンドのドクターが集まっています。

飯塚病院呼吸器内科では、後期研修医やスタッフを募集しています。ご興味のある方は
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呼吸機能講習会2016

Gsnowよりupさせて頂きます!
8月24日〜26日まで呼吸機能講習会in岡山に行ってまいりました。働き盛りの私たちを勉強会に参加させてくださり、病院の皆様本当にありがとうございます!!

ほぼ3日間ひたすら呼吸機能検査について学ぶ会です。難しい内容のものも含まれていましたが、大変勉強になりました♪
今回は基礎コースを選択しましたが、応用コースも学んでみたいものです。
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呼吸機能講習会は、実習もあり
肺機能年齢は。。。。。26歳!!
何事も若いことはうれしいです。

さて明日は、滋賀で勉強会です♪
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# by res81 | 2016-08-26 22:55 | 学会・研修会 | Comments(0)

IPAFの特徴

スタッフのTBです。

ERJより、IPAFの特徴を検討した論文です。
今後自験例でも検討しようと思っていましたので、勉強になりました。

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Characterisation of patients with interstitial pneumonia with autoimmune features.
Eur Respir J. 2016 Jun;47(6):1767-75.


Introduction
・間質性肺疾患は、「最終的に肺の線維化を生じる可能性がある」という、画像・生理学的特徴を共有するヘテロな疾患のグループである。
・臨床経過や治療反応性は、疾患により異なる。中でも、膠原病(CTD)関連の間質性肺疾患(CTD-ILD)は予後がIPFと比較し良好である。
・間質性肺疾患の中に、CTDの診断基準こそ満たさないものの、血清学的検査で自己抗体が陽性だったり、関節炎や皮膚症状を伴うなど、CTDの特徴を一部有するグループが存在する。これらのグループは、過去"undifferentiated CTD-associated ILD (UCTD-ILD)", "lung-dominant CTD", "autoimmune-featured ILD"など、様々な呼ばれ方をしてきた。報告により定義は少しずつ異なっている。
   Corte TJ, et al. Eur Respir J 2012; 39: 661–668.
   Kinder BW, et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 691–697.
   Vij R,et al. Chest 2011; 140:1292–1299.
   Omote N, et al. Chest 2015; 148: 1438–1446.


・この問題を解決するため、European Respiratory Society (ERS)/American Thoracic Society (ATS)による、“Task Force on Undifferentiated Forms of Connective Tissue Disease-associated ILD”が、joint research statementを発表し、"Interstitial pneumonia with autoimmune features (IPAF)"の診断基準を提唱した。(今後はこの基準に基づき研究を行っていこう、という事と考えられる)
   Fischer A, et al. Eur Respir J 2015; 46: 976–987.

----------------------------------------------
<IPAF診断基準>
[前提]
1.HRCTまたはSLBで間質性肺炎が存在
2.他疾患の除外
3.膠原病の診断基準を満たさない
4.少なくとも2ドメインから1つを満たす

[ドメインA Clinical domain]
1.メカニックハンド
2.指尖部潰瘍
3.関節炎または朝の関節のこわばり(60分以上)
4.手掌の血管拡張
5.レイノー症状
6.説明のつかない手指の浮腫
7.Gottron徴候

[ドメインB Serologic domain]
1.ANA≧320 diffuse, speckled, homogeneousパターン もしくは
 a.Nuclear patternならわずかでも可
 b.Centromereならわずかでも可  
2.RF>30~40
3.抗CCP抗体
4.抗ds-DNA
5.SS-A
6.SS-B
7.抗RNP抗体
8.抗Sm抗体
9.抗Scl-70抗体
10.抗ARS抗体(Jo1、PL-7、PL-12、EJ, OJ, KS, Zo, tRS)
11.抗Scl抗体
12.抗MDA-5抗体

[ドメインC Morphological domain]
1.HRCTパターン
 a.NSIP
 b.OP
 c.NSIP with OP overlap
 d.LIP
2.SLB(外科的肺生検)の病理学的パターン
 a.NSIP
 b.OP
 c.NSIP with OP overlap 
 d.LIP
 e.胚中心を伴うリンパ濾胞
 f.リンパ球・形質細胞のびまん性浸潤
3.間質性肺炎プラスアルファの所見
 a.胸水、胸膜肥厚
 b.心嚢液、心膜肥厚
 c.肺機能・画像・病理いずれかにおける気道病変
 d.血管病変
----------------------------------------------

Objectives
・レトロスペクティブにIPAF診断基準をUCTD-ILD症例もしくはIIPs症例に当てはめてみて、生命予後も含めたIPAFの特徴を検討する。
・IPAF診断基準の各ドメイン・ドメイン内の項目が、生命予後を予測できるのか細かく検討する。

Materials and Methods
Patients
・シカゴ大学の間質性肺疾患レジストリーの中の、October 2006~December 2014までの症例
 - IIPの症例
   IPF,
   unclassifiable IIP,
   biopsy-proven idiopathic NSIP,
   biopsy-proven COP
- Corte’s criteriaに基づいたUCTD-ILD症例

Data
・カルテ・電話連絡などでデータや生存について情報収集
・Follow-upはJanuary 1, 2015まで
・他疾患による間質性肺疾患、同意されなかった患者、診断に必要な検査(血液検査、HRCT、外科的肺生検など)をされていなかった患者は除外
・シカゴ大学では抗Scl抗体と抗CADM (MDA-5)抗体をルーチンで調べていなかったため、今回の検討には含まれていない

Result
・422例の中で、144例がIPAFの診断基準を満たした;
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 - 平均年齢63.2歳、女性が52.1%
 - 喫煙歴:54.9%
 - HRCTでUIPパターン:54.6%
 - 外科的肺生検(SLB)でUIPパターン:73.5%
 - %FVC平均値:61.9%
 - %DLco平均値:45.3%
 - 初期診断(144例中)
   UCTD-ILD:72例
   IPF:49例
   Unclassifiable:14例
   NSIP/COP:9例

・IPAF診断基準の中で、頻度の高かったもの
 
  Raynaud’s phenomenon (27.8%)
  Inflammatory arthritis/morning stiffness lasting >60 min (17.4%)
  Mechanics hands (10.4%)
 
  ANA≧1:320 (or nucleolar or centromere pattern of any titre)(77.6%)
  SSA (16.6%)
  Rheumatoid factor≧x2 upper limit of normal (13%)
 
  NSIP pattern by HRCT(31.9%)
  Histopathological NSIP pattern (22.9%)
  Histopathological OP patterns (16.9%)
  Intrinsic airways disease (22.2%)
  Pleural disease (12.5%)
  Pulmonary vasculopathy (18.8%)

・生命予後
 - 144例中、57例(39.6%)が死亡、14例(10.8%)が肺移植
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 → 多変量したら、年齢の拡散能のみが統計学的有意

・IPAF診断基準と生命予後
 Cox regressionで検討
 <ドメインごと>
 - Clinical domainが陽性であれば、死亡率低下
   HR 0.56, 95% CI 0.32–0.96; p=0.03
  ⇔ Serological/Morphological domainは死亡率と関係なし

 <ドメイン内>
 - HRCTでa-dのいずれかであれば、死亡率やや低下するかも
   HR 0.58, 95% CI 0.34–1.0; p=0.05
 - SLBでa-fのいずれかがあれば、死亡率やや低下するかも
   HR 0.36, 95% CI 0.11–1.18; p=0.09
 ⇔ Morphologival domainで
   「3.間質性肺炎プラスアルファの所見」がある場合、死亡率やや上昇
    HR 2.01, 95% CI 1.19–3.38; p=0.009

 
 - 上記結果に基づき、
  clinical domain+HRCT or SLB所見を満たした場合をnew IPAFとした
 ⇒ 40例がこれを満たし、新たなコホートを行ったところ、
   生存曲線は予後の良い順に、
   CTD-ILD>modified IPAF>original IPAF>IPF であった
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Conclusion
・IPAFにも生命予後の異なるsubgroupがいる事が分かった
・今後、治療反応性も検討すべき
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後ろ向きにきちんとレビューするためには、しっかりとしたレジストリー作りが大切ですね。
また、是非前向きにも検討してみたいと思います。
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# by res81 | 2016-08-21 21:35 | 間質性肺炎 | Comments(0)

Pearlかもシリーズ④

「先生の選んだ道が、正しい道です」
                          - H.M.

<解説>
当科のオビ=ワン、H.M.氏の言葉。
迷える若手医師に、常にこの言葉をかけ続けている。

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スタッフのTBです。

含蓄があります。
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# by res81 | 2016-08-19 21:32 | Pearl | Comments(0)

気管支喘息の新しい治療薬 「Mepolizumab 抗Il-5抗体(ヌーカラ®)」について

こんばんは。Ajです。今回は喘息の新しい治療薬について紹介したいと思います。
長文となりますが、お付き合い頂ければ幸いです。よろしくお願い致します!!

2016年6月より
「Mepolizumab 抗Il-5抗体(ヌーカラ®)」が喘息患者さんへの投与が可能となりました。

今まで喘息治療としての分子標的薬Omalizumab抗IgE抗体ゾレア®のみでしたが、Mepolizumabも加わり、喘息治療の選択の幅がさらに広がりました!!!

今回は、国際共同第Ⅲ相 好酸球性の気道炎症を有する12歳以上の喘息患者 576例を対象にMepolizumabの有効性を検討したMENSA試験について勉強しましたので、ブログに載せたいと思います。

【機序】

【効果効能】
気管支喘息(既存治療によっても喘息症状をコントロールできない難治の患者に限る)

※高用量のステロイド薬とその他の長期管理薬を併用しても、全身ステロイド薬の投与などが必要な喘息増悪をきたす患者に本剤を追加投与。

投与前の血中好酸球数が多いほど本剤の気管支喘息増悪発現に対する抑制効果が大きい傾向が認められている。また、データは限られているが、投与前の血中好酸球数が少ない患者では、十分な気管支喘息増悪抑制効果が得られない可能性がある。臨床試験で認められた投与前の血中好酸球数と有効性の関係を十分に理解し、患者の血中好酸球数を考慮した上で、適応患者の選択を行うこと。

【方法】
無作為化二重盲検ダブルダミー試験
・対象:
高用量の吸入ステロイドによる治療を行っているにもかかわらず,喘息の増悪を繰り返し好酸球性炎症の所見(※)が認められる12~82歳の喘息患者 576 例
※血中好酸球数が試験開始時に150/µg以上の患者、または過去12ヶ月間に300/µg以上が認められた患者

・割り付け:
 抗インターロイキン-5 ヒト化モノクローナル抗体メポリズマブ(mepolizumab)を下記の3パターンに割り付けた。
 ➀75 mg を静注する群,
 ②100 mg を皮下投与する群,
 ➂プラセボを投与する群に割り付けた.
・投与方法: 4 週ごとに 32 週間行った.

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・評価
【主要評価項目】増悪の頻度

【副次評価項目】
・1 秒量(FEV1)・SGRQスコア・ACQ-5スコア
※安全性の評価も行った

【結果】

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・重篤な増悪の年間発生率は、静脈内投与群が0.93回/年、皮下投与群が0.81回/年、プラセボ群は1.75回/年であり、プラセボ群に比べ静脈内投与群は47%(95%信頼区間[CI]:29~61%)、皮下投与群は53%(37~65%)減少した(いずれも、p<0.001)。
・入院または救急診療部の受診を要する増悪は、プラセボ群に比し静脈内投与群が32%(95%CI:-41~67%、p=0.30)、皮下投与群は61%(17~82%、p=0.02)低下し、入院を要する増悪はそれぞれ39%(-66~77%、p=0.33)、69%(9~89%、p=0.03)低下。(いずれも皮下投与群で有意な改善効果が認められた)
・1秒量(FEV1)のベースラインからの増加は、プラセボ群よりも静脈内投与群が100mL(p=0.02)、皮下投与群は98mL(p=0.03)高く、いずれも有意に改善した。
・健康関連QOLの指標であるSt. George’s Respiratory Questionnaire(SGRQ)スコア(0~100点、高いほど不良)のベースラインからの低下は、プラセボ群よりも静脈内投与群が6.4点(p<0.001)、皮下投与群は7.0点(p<0.001)大きく、いずれも有意に改善した。4点で臨床的有意差あり
・また、喘息コントロールの指標である5-item Asthma Control Questionnaire(ACQ-5)スコア(0~6点、高いほど不良)のベースラインからの低下は、プラセボ群よりも静脈内投与群が0.42点(p<0.001)、皮下投与群は0.44点(p<0.001)大きく、いずれも有意な改善を示した。0.5点で臨床的有意差あり
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血中好酸球数は、ベースライン後の初回測定時(投与4週)より有意に減少し、その効果は32週まで持続した。

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・治療期間中の有害事象は、プラセボ群は83%、静脈内投与群が84%、皮下投与群が78%、に発現し、鼻咽頭炎(17~24%)と頭痛(17~24%)の頻度が最も高かった
このうち、担当医判定による治療関連有害事象は、それぞれ16%、17%、20%だった。
・注射部位反応の発現率は、プラセボ群の3%静脈内投与群の3%皮下投与群が9%でありに比べ高かった。(喘息関連イベントを含む重篤な有害事象は、静脈内投与群が7%、皮下投与群が8%、プラセボ群は14%に認められた。) 
・重篤な副作用は100㎎投与群に帯状疱疹1例、プラセボ群でてんかん1例

【議論】
・高用量のステロイド吸入をしている患者(経口ステロイドの有無にかかわらず)では、約50%の患者で喘息の増悪が減少した。また、QOLも喘息コントロールも改善を認めた
・静脈投与、皮下投与とも効果あり、副作用も許容。
・メポリズマブの効果が示されなかったという報告もあるが、これは患者を選択していなかったため
→今回は、高用量ステロイド投与中、血中好酸球数などで患者を選択し、投与を行い、有意な効果を得られた。

・1年間投与中止後、1年間フォロー
→血中好酸球数、喀痰好酸球数は優位に増加する
→コントロールも悪くなり、増悪回数も投与前の状態に戻る
 Haldar P, Brightling CE, Singapuri A,et al J Allergy Clin Immunol 2014;133:921-3.

【結論】
高用量ステロイド投与中、血中好酸球数増多のあある患者において、メポリズマブの静注または皮下投与によって,喘息の増悪が有意に減少し,喘息コントロールの指標に改善が認められた。



長文になってしまいました。すみません。
実際、私はゾレア無効例で好酸球数の高い症例にヌーカラを導入しました。少しでもコントロールがよくなればいいなと期待しています。
MENSA試験を参考に、血中好酸球数が試験開始時に150/µg以上の患者、または過去12ヶ月間に300/µg以上が認められたSTEPⅣのコントロール不良な症例に対して導入しようと考えています。もちろん高額な治療なので、患者さんの負担にもなるため慎重に適応を選び使用したいと思っています。

次回は、喘息の新しい治療(非薬物的アプローチ)である気管支サーモプラスティについて書きたいと思います!!
当院では2症例が終了し、現在2症例治療中でございます。

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# by res81 | 2016-08-09 20:31 | 喘息 | Comments(0)

第5回 IKB81

皆さま、こんにちは。Ajです。

TB先生の投稿にもありました通り、
8月6日に第5回 IKB81の会を行いましたのご報告致します。

この会は、
北九州総合病院 vs 飯塚病院呼吸器内科のcase conferenceです。
Iizuka Kitakyuushusougo Byouin 肺(はい:81)の略です(笑)


研修医や後期研修医を中心とした会で、症例に関してdiscussionを行います。
症例は、珍しい病気からよくある病気まで様々です。

今回も2症例のcase conferenceを行いました。

・1症例目は、
40代男性:1か月前から咳嗽あり。CTではすりガラス影を認める?さて鑑別は?


・2症例目は、
60代男性:10年前に喘息と診断。喘鳴繰り返している。
喫煙歴あり。下気道感染を繰り返している。気管支鏡施行歴あり、施行後は一時的に症状改善するという。
本当に喘息?
 
検査所見、身体所見などを見ながら、議論していきました。


正解は:➀ニューモシスチス肺炎 with AIDS症例目 ②気管軟化症


皆たくさん意見を言ってくださったおかげで、盛り上がりました!!!ありがとうございました。

お昼からはご飯を食べながら、レントゲンの読影大会を行いました。


そして最後に!!!
北九州総合病院のTM先生より「自己学習のすすめ」について講義して頂きました。

・医学の進歩はとても速い。
・2020年には、医学知識が2倍になるまで73日 。
・個人のレベルでは専門分野ですらついていくことが困難。
 ゆえに、生涯教育Continuing medical educationがとても大切である。
・知識の維持、アップデートするためには、どうすればいいか。
→➀問題集を利用する。
  MKSAP:Medical knowledge self assessment program
 ➁効率よく情報のシャワーをあびる。
  RSS: 更新情報を簡単にまとめ配信するフォーマットを利用する。
  →雑誌から自動収集機能をつかう。
  →Freedly気になるブログを登録し、常にチェック。

非常に勉強になりました。
目まぐるしい進歩をとげている医療の世界では、日々の努力が必要であり、
忙しいなかそれを維持するためには効率がよくないと継続できないですもんね。


今回もとってもためになる会になりました。
研修医の先生も喜んで頂けました~

これからも、年に2回のペースを守って頑張っていきたいと思います。
今後ともどうぞよろしくお願い致します。

次回は、新しくなった北総に行かせて頂きます☆楽しみです!!!
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# by res81 | 2016-08-07 14:49 | 学会・研修会 | Comments(0)