飯塚病院呼吸器内科のブログ
by res81
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福岡県の飯塚病院呼吸器内科のブログです。

呼吸器内科スタッフ10名+呼吸器腫瘍内科スタッフ1名+後期研修医4名(H29年4月現在)で、日々楽しく頑張っています。
大学の医局に関係なく、様々なバックグラウンドのドクターが集まっています。

飯塚病院呼吸器内科では、後期研修医やスタッフを募集しています。ご興味のある方は
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胸水検査のまとめ

スタッフのTBです。
当直中におさらいしました。

胸水検査のまとめ(胸膜生検所見は除く)
Respiration 2008;75:361–371、Med Clin N Am 95 (2011) 1055–1070、Thorax 2003;58(Suppl II):ii8–ii17

【原因の分類】
1. Transudative pleural effusions
 a. Congestive heart failure (CHF)
 b. Cirrhosis
 c. Nephrotic syndrome
 d. Superior vena caval obstruction
 e. Fontan procedure
 f. Urinothorax
 g. Peritoneal dialysis
 h. Glomerulonephritis
 i. Myxedema
 j. Cerebrospinal fluid leak to pleura
 k. Hypoalbuminemia

2. Exudative pleural effusions
 a. Neoplastic diseases
  i. Metastatic disease
  ii. Mesothelioma
  iii. Body cavity lymphoma
  iv. Pyothorax-associated lymphoma
 b. Infectious diseases
  i. Bacterial infections
  ii. Tuberculosis
  iii. Fungal infections
  iv . Parasitic infections
  v . Viral infections
 c. Pulmonary embolization
 d. Gastrointestinal disease
  i. Pancreatic disease
  ii. Subphrenic abscess
  iii. Intrahepatic abscess
  iv. Intrasplenic abscess
  v. Esophageal perforation
  vi. Postabdominal surgery
  vii. Diaphragmatic hernia
  viii. Endoscopic variceal sclerosis
  ix. Postliver transplant
 e. Heart diseases
  i. Postcoronary artery bypass graft (post-CABG) surgery
  ii. Postcardiac injury (Dressler) syndrome
  iii. Pericardial disease
  iv. Pulmonary vein stenosis postcatheter ablation of atrial fibrillation
 f. Obstetric and gynecologic disease
  i. Ovarian hyperstimulation syndrome
  ii. Fetal pleural effusion
  iii. Postpartum pleural effusion
  iv . Meigs syndrome
  v. Endometriosis
 g. Collagen vascular diseases
  i. Rheumatoid pleuritis
  ii. Systemic lupus erythematosus
  iii. Drug-induced lupus
  iv. Immunoblastic lymphadenopathy
  v. Sjogren syndrome
  vi. Familial Mediterranean fever
  vii. Churg-Strauss syndrome
  viii. Wegener granulomatosis
 h. Drug-induced pleural disease
  i. Nitrofurantoin
  ii. Dantrolene
  iii. Methysergide
  iv. Ergot drugs
  v. Amiodarone
  vi. Interleukin 2
  vii. Procarbazine
  viii. Methotrexate
  ix. Clozapine
 i. Miscellaneous diseases and conditions
  i. Asbestos exposure
  ii. Postlung transplant
  iii. Postbone marrow transplant
  iv. Yellow nail syndrome
  v. Sarcoidosis
  vi. Uremia
  vii. Trapped lung
  viii. Therapeutic radiation exposure
  ix. Drowning
  x. Amyloidosis
  xi. Milk of calcium pleural effusion
  xii. Electrical burns
  xiii. Extramedullary hematopoiesis
  xiv. Rupture of mediastinal cyst
  xv. Acute respiratory distress syndrome
  xvi. Whipple disease
  xvii. Iatrogenic pleural effusions
 j. Hemothorax
 k. Chylothorax
 l. Pseudochylothorax

【米国での頻度】
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【鑑別法】
0. フローシート(BTSガイドライン)
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A. 外観
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B. 胸水検査
・Light's criteria・・・タンパク、LDH
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・Glucose
 60mg/dl以下・・・empyema, rheumatoid disease, lupus,
            tuberculosis,
            malignancy, or oesophageal rupture.
 25mg/dl以下・・・empyema, RA

・pH・・・正常は7.6
 pH<7.2→ドレナージを要する感染症、膠原病(RA)、消化管穿孔、悪性腫瘍
 *悪性腫瘍でpH<7.3の場合→より進行した癌、
                     細胞診陽性率90%、
                     胸膜癒着術失敗率50%、
                     生存期間中央値2.1ヶ月
 *感染症においては、グルコースよりpHの方が鑑別に有用

・Amylase:血清正常上限以上、もしくは胸水/血清Amy>1.0で異常
 鑑別・・・acute pancreatitis,  
       pancreatic pseudocyst,
       rupture of the oesophagus,
       ruptured ectopic pregnancy,
       pleural malignancy(especially adenocarcinoma)
 *悪性腫瘍の10%でAmy上昇
 *Iso-enzyme分析は消化管穿孔で有用→唾液腺由来となる
   膵炎なら膵由来
   唾液腺由来かつ消化管穿孔でなさそうであれば悪性腫瘍が疑われる

・細胞分画
 ○好酸球優位:10%以上は有意
  *大抵は血液や空気混入の影響であり、有用性は低い
  鑑別診断・・・悪性腫瘍(好酸球性胸水11例/45例という報告もあり)、
          parapneumonic effusions, tuberculosis,
          drug induced pleurisy,
          benign asbestos pleural effusions,
          Churg-Strauss syndrome,
          pulmonary infarction, and parasitic disease
          *早期のCABG関連胸水は血性で好酸球優位
 ○リンパ球優位
  結核 or 悪性腫瘍(肺癌、リンパ腫)が多い
  その他はsarcoidosis, rheumatoid disease,and chylothorax
  *結核性胸膜炎の10%は好中球優位なので注意
  *晩期のCABG関連胸水は非血性でリンパ球優位(リンパ球自体は少ない)

・細胞診
 悪性胸水での場合、1回目の細胞診で診断出来るのは60%程度⇒2回目も行うべき
 Garciaらの報告・・・1回目陽性率65%→2回目で+27%→3回目で+5%
 *blind胸膜生検を追加した場合、+7%程度の診断率上昇
 *悪性細胞があれば、cell blockも作るべき

【特殊な胸水】
A. 乳び胸水
・原因
 悪性腫瘍(特にリンパ腫)50%、外傷25%
 残りはその他(tuberculosis,sarcoidosis, amyloidosis, LAMなど)
・診断・・・pseudochylothorax=“cholesterol pleurisy”との鑑別表
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B. Urinothorax
・原因
 尿路閉塞⇒後腹膜を通じて胸腔内へ尿が流入する。閉塞した尿路と同じ側に発症。
・診断
 尿のようなにおい⇒漏出液、pH低い、胸水のCreが血清より高値

C. 結核性胸膜炎
・診断
 抗酸菌染色陽性率:10-20%
 胸水培養陽性率:25-50%
 胸膜生検+培養:陽性率90%
 胸水ADA・・・cut off値45-60、感度87-100%・特異度95-97%
         注意点>HIV患者の結核TBでは上昇しない
               膿胸、RA、悪性腫瘍で上昇する
               →結核非蔓延国ではADAは有用性が低い
                日本では有用

D. 肺塞栓
・40%で少量胸水を伴う
・80%は血性:RBC>10万/mm3の事が多い→鑑別は、悪性腫瘍と外傷
・80%は滲出性・20%は漏出性、
・その他、特徴はない

E. 良性石綿胸水
・原因
 石綿曝露後20年くらいで生じる
 通常は少量で無症状
・血性の事あり
・6ヵ月くらいで消失する事が多く、胸膜肥厚が残る事あり
・特異的な診断基準はなく、3年程度のフォローで診断する
・中皮腫との鑑別が重要

F. 中皮腫
・細胞診
 腺癌との鑑別が困難⇒セルブロックを作り、免疫染色を行う
・ヒアルロン酸
 カットオフ100,000ng/mLで感度44.0%、特異度96.5%程度

G. 膠原病性
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*リウマチ胸水のその他の特徴;
 時に胸水コレステロール>1000mg/dl
 →偽乳び=‘opalescent sheen(オパールのような光沢)’
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H. 血胸
・診断
 胸水hematocritが血液hematocritの50%以上
*胸水のHct>5%で血液と見分けがつかなくなる
*血胸のHctは数日で低下するので、「血液Hctの25%以上」との定義もある

【診断不能胸水】
・15%程度
 →経過観察、もしくは
  tuberculosis, pulmonary embolism,fungal infectionへの特異的治療トライ
 *IGRA陽性+リンパ球優位胸水があれば、結核の治療してよい
 *肺塞栓は診断基準がない。その他の検査で確認する。
 *悪性腫瘍⇒胸腔鏡を行う
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by res81 | 2013-10-17 16:50 | 胸水 | Comments(0)
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