飯塚病院呼吸器内科のブログ
by res81
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福岡県の飯塚病院呼吸器内科のブログです。

呼吸器内科スタッフ10名+呼吸器腫瘍内科スタッフ1名+後期研修医4名(H29年4月現在)で、日々楽しく頑張っています。
大学の医局に関係なく、様々なバックグラウンドのドクターが集まっています。

飯塚病院呼吸器内科では、後期研修医やスタッフを募集しています。ご興味のある方は
iizukakokyu@gmail.com までご連絡ください。

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悪性胸水を思う 2018

スタッフ228号、久しぶりの登場です。


思い起こせば、このブログをTB先生と開設した当時、目的はもちろん当科の宣伝が第一ではありましたが、日常臨床で悩ましい事象に遭遇した際に、このブログの記事が少しでも役に立てば・・・そんな思いもありました。


ということで、久しぶりに勉強ネタを少し。抄読会のネタから(当院では毎週金曜日に呼吸器外科との合同カンファレンスの際に抄読会を行っています)。


テーマは「悪性胸水 (癌性胸膜炎)」


その昔、悪性胸水に対して、われわれは胸腔ドレーンを挿入し胸膜癒着術(胸腔内に薬液を注入し炎症を惹起させ、胸壁と肺とを引っ付けることで胸水をたまりにくくする治療)を行うしか術がありませんでした。


しかし、近年では、EGFRチロシンキナーゼ阻害薬(EGFR-TKI)分子標的薬が開発され、薬の効果で胸水をたまりにくくする術を手に入れることができました。


それでも薬液だけでは完全に胸水をコントロールできないこともあり、結局あとあと胸膜癒着術を行うことがあるわけですが、長い期間胸水がたまっていると、胸水を抜いたあとも肺が膨らまないことが起こりえます。肺の膨らみが悪ければ、胸膜癒着術はほぼ無力です…こんなことなら、やっぱり初めから胸膜癒着術を施行しておけばよかった…いや、でも癒着術は痛みを伴うことも多いし…むむむ…


そんな悩ましき悪性胸水。

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そこで、この機会に自分なりにまとめてみました。あくまで私見ですので悪しからず。

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一見すっきりしているように見えるかもしれませんが、じつは最初の判断が一番悩ましいのです。どれくらい速いスピードなら、すぐに胸腔ドレーンを挿入して胸膜癒着術を行うべきか。具体的に少し考えてみました。


・胸水貯留による呼吸不全で救急搬送された初診の患者さん(救急要請するほどの呼吸のきつさ)


・最初に胸水穿刺をして、ある程度排液を行って、胸水の検査結果を待っていたり他の検査を行っている1-2週間の間に再貯留してしまい呼吸困難を生じる患者さん


一方で、EGFR-TKIや分子標的薬の適応が判明した場合(癌の組織診断と遺伝子検査が必須)には、少々胸水が再貯留しようとも、これらの薬を早めに導入し、必要に応じて穿刺排液を行いながら薬を継続する治療も考えられます。ただ、薬の効果を期待しすぎて、穿刺排液を行いながら粘りすぎないように気をつけなければなりません。先にも書きましたが、粘りすぎて、結果的に胸水の貯留期間が長くなり、肺の拡張が得られがたくなってしまうことは、できれば避けたいところです。


じつはこの図のポイントは「EGFR-TKIを使用しているときに胸膜癒着を考えた際は、一旦休薬しましょう」という点にもあります。


癒着術前後のEGFR-TKIは、どうやらARDS(急性呼吸窮迫症候群)を含む肺障害を起こしやすくするリスク因子のようなのです。愛知医科大学さんからの論文を読ませていただきました。癒着後にEGFR-TKIを再開する場合も、癒着から一ヶ月程度は間隔を空けて再開するほうがよさそうです。論文では対象患者さんは、OK-432で癒着された方々ですが、Talkでも同様の注意が必要かと思います。


なお、悪性胸膜中皮腫を疑う患者さんにおいては、別個で考えたほうがよいです。胸水穿刺部位やドレーン挿入部への播種の問題がありますので、内科的にはできる限り穿刺は最小限に控え、早めに呼吸器外科と相談しながら治療方針を検討すべきかと思います。

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癒着剤の使い分けに関しては、どうでしょうか。
当院でよく使用する薬液に関してまとめています。

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Talk(ユニタルク®)OK-432(ピシバニール®)が用いられることが多いかと思いますが、基本的に間質性肺炎がある(あるいはありそうな)方には、Talkは避けたいところです(添付文書上は「慎重投与」です)。


胸腔鏡下の胸膜生検後もTalkは避けたほうがよいです。Talkが生検した部分から吸収され全身に影響を及ぼす可能性があるからです。じつは個人的には、以前一例だけ、胸膜生検後にOK-432で胸膜癒着術を行ったあとにARDSを来した症例を経験したことがあります。ですので、OK-432なら大丈夫かというと絶対そうともいえないなと、やはり癒着術を行う以上、ARDSなど肺障害の注意は必要かと思います(特にもともと間質性肺炎があったり、胸膜生検後では、たとえOK-432でも)。


そんなこんなで、悪性胸水に想いを馳せてみました、2018年2月。どの医療分野もそうかと思いますが、医療はすさまじい勢いで成長しており、新たな薬剤がどんどん登場しています。今後胸水に対しての治療の考え方も変わってくるかもしれませんので、本記事はあくまで暫定的なもの、2018年2月時点です。今後はまた適宜更新したいと思います。そういえば、免疫チェックポイント阻害薬の胸水に対する効果はどうなんでしょう…うっ早速また調べてみます…エンドレス(笑)



参考資料:
UpToDate「Management of malignant pleural effusions」
DynaMed「Pleural effusion」
Intern Med 2017;56:1791-1797.
 → 参考にさせていただいた愛知医科大学さんの論文
Lancet Oncol 2014;15:1236-1244.
 → EGFR-TKIのエルロチニブ(タルセバ®)と抗VEGFモノクローナル抗体のベバシ
 ズマブ(アバスチン®)の併用療法の有用性を示したPase II トライアル(JO25567)。
 このトライアルのサブグループ解析で、エルロチニブとベバシズマブの併用療法
 が、悪性胸水(ならびに心嚢水)貯留症例で、無増悪期間がより延長されることが
 示されました。
中外製薬のパンフレット「胸水コントロールの意義」
 → 癒着術やベバシズマブ併用化学療法における胸水コントロール率に関してま
 とめてあります。
Chest 2014;146:557-562.
 → 留置カテーテルをつたって播種・転移が起こりえます(特に悪性胸膜中皮腫)。
日呼誌 2011;49:981-985.
 → 原発性滲出性リンパ腫による胸水コントロールにステロイドが有効でした。




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# by res81 | 2018-02-12 16:52 | 胸膜癒着術 | Comments(0)

国内留学 と えんげ塾 のご報告

皆様こんばんは。
雪がしんしんと降り注ぐなか、医局で暖をとっている(=当直中の)スタッフ Yです。いろいろな病棟から呼ばれるのも、また違った雪景色を楽しませてくれているような気がして、いつもより心なしか足取りが軽いように思います。

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 ~ * ~ * ~ * ~ * ~ * ~ * ~ * ~ * ~ * ~ * ~ * ~

12週間の国内留学を終えて飯塚へ戻り、早1か月が経ちました。

今回、就職前からのたっての希望で、浜松市リハビリテーション病院へ、嚥下を中心としたリハビリテーションを学びに行かせていただきました。就職時に希望は伝えていたものの、本当に行かせてもらえるんだ!というのが正直な感想でした(そしてこれは当科ホームページ新設時のスタッフインタビューでもつい口走ってしまい、そのまま書かれてしまいました)。

これまで誤嚥性肺炎に興味がありながらも十分な勉強もできておらず、研修に大きな不安があるのも事実でした。けれど浜松の先生方、そして院内中のスタッフの皆様があたたかく迎えてくださり、あっという間の時間でした。

主治医として主に嚥下障害の患者さんを担当しながら、浜松ならではの見学もさせていただき、贅沢な学びの場でした。全国から助けを求めて受診される嚥下の専門外来、出血もせずリハビリも休まず続けられる局所麻酔下の声門閉鎖術や、食堂で普段通り食事を撮りながらの嚥下内視鏡、部屋や椅子・食品の細部までこだわりぬいた嚥下造影検査、そして様々な研究教育活動など、目から鱗の日々でした。

回復期病院で働くこと自体が初めてで戸惑いましたが、急性期病院での治療が終わって生活の場へ戻るまでのその時間の過ごし方により、その後の生活、人生が大きく変わってくることを感じました。すべてが多職種スタッフと患者さん、ご家族とともに作り上げられていく様子が新鮮で、急性期医療の現場でも(医師主導にならざるを得ない場面もありますが)活かしたい視点でした。

私のわがままを叶えていただき、聖隷浜松病院でのベッドサイドでの嚥下内視鏡や評価、嚥下造影検査やカンファレンス、回診の見学も定期的にさせていただきました。当院同様の急性期病院で嚥下障害の患者さんの診療にどう携わっていくのか、少しずつ見えてきたような気がしました。

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こんなにも貴重な研修をさせていただけたのは、飯塚での診療を手厚く引き継いでくださった呼吸器内科の皆様のおかげです。快く送り出してくださり、心より感謝しております。

 ~ * ~ * ~ * ~ * ~ * ~ * ~ * ~ * ~ * ~ * ~ * ~

そしてこの学びをなんとか共有できないかと、「えんげ塾」という勉強会を、先日 初めて開催することができました。院内職員が80名以上来てくださり、栄養士さん、STさん、認定看護師さん、歯科口腔外科の先生、そして呼吸器内科の皆様も手伝ってくださり、おかげさまで大盛況でした。

みんなで院内の嚥下食について学んだあと、実際の嚥下食を試食しながら、どういうことに配慮して作られているか、どういう患者さんに適しているかなど、五感を使って体験しました。

「えんげ塾」は今後も定期的に開催していく予定です。えんげに対する不安や混乱が、少しでも興味に変えられたらなと願っています。

ただ・・・呼吸器内科の皆様に恩返しがしたくて企画したはずなのに、さらに助けてもらってばかりなところが、我ながら詰めが甘かったところなのですが。もう少し、ここの優しさに甘えようと思います。

寒い日々が続きますが、飯塚は今日もとってもあたたかです。皆様もお身体お気をつけくださいね。
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# by res81 | 2018-02-05 00:08 | 科の紹介 | Comments(0)

日赤医療センター呼吸器内科訪問!

あけましておめでとうございます(遅い)。
スタッフのTBです。

2018年を迎えたと思いきや、
1月もすでに半分が過ぎてしまいました。

さて、今年の活動の第一弾として、
本日(1/18)日赤医療センター呼吸器内科をお伺いさせて頂きました。
(→日赤医療センター呼吸器内科のHP
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きっかけは、当科の気管支鏡手技のレベルを上げるため、
「若手医師を3か月間研修させて頂けませんか?」と、
御高名な日赤医療センター呼吸器内科の出雲雄大部長に
お願いのメールを突然お送りしたことが始まりです。

面識もない私からのこんな(失礼な)お願いを出雲先生は快くお引き受け下さり、
今回当科後期研修医4年目のMK先生と一緒にご挨拶のためお伺いいたしました。

見学を始めて1時間程度で、
出雲先生の素晴らしいお人柄、
そしてスタッフの先生方の良好なチームワークを目の当たりにし、
とても感動いたしました!

最先端の生検手技である「クライオバイオプシー」を2件も見せて下さり、
高い技術だけでなく、それを後期研修医の先生方がなさっていることに
衝撃も覚えました!!

これまで様々な病院を見学させて頂きましたが、
当科と同じような年齢構成(若手主体)の組織は初めてで、
たくさんの刺激を受けました。

是非今後様々な交流をさせて頂きたいと考えております。
出雲先生、スタッフの皆様、何卒よろしくお願い申し上げます。

また、MK先生には手技のみならず、多くの事を吸収してきてもらいたいと期待しています。
4月から頑張ってください!

我々もどんどんグレードアップを目指しましょう!




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# by res81 | 2018-01-18 21:54 | 科の紹介 | Comments(0)

ホームページ開設 & 論文published!

お久しぶりです。
スタッフのTBです。

タイトルの通り、
飯塚病院呼吸器内科のホームページを開設いたしました!
https://aih-net.com/respiratory/
是非お立ち寄りください!
メンバーの思いのこもった文章をお読みいただければ嬉しいです。
(私の監修は入っておりません 笑)

とても素敵なレイアウトで、
広報室の皆様の御助力に感謝申し上げますm(_ _)m

あと、私的な事ではございますが、
長年かかった論文がPLoS Oneでpublishされました!
"Difference of the progression of pulmonary cysts assessed by computed tomography among COPD, lymphangioleiomyomatosis, and Birt-Hogg-Dubé syndrome"

Tobino K, Hirai T, Johkoh T, Fujimoto K, Kawaguchi A, Tomiyama N, Takahashi K, Seyama K

PLoS One. 2017 Dec 8;12(12):e0188771. doi: 10.1371/journal.pone.0188771. eCollection 2017.
http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0188771

共著の先生方はいずれも順天堂大学・京都大学・近畿中央病院・大阪大学・久留米大学・佐賀大学の超御高名な方々で、かつ私の修行時代(今もですが…汗)からずっとお世話になっている方ばかりです。
私の力不足で時間がかかってしまいましたが、皆さまからねぎらいのお言葉を頂き、またやる気を充電できました!
今後ともご指導の程、よろしくお願いいたします!!

以上、宣伝でした。

今冬は寒いですが、飯塚病院呼吸器内科は日々汗かいて活動しております!



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# by res81 | 2017-12-21 05:14 | 科の紹介 | Comments(0)

日本肺癌学会Preceptorship Programに参加して

こんばんは。国内留学中でご迷惑をおかけしておりますYです。
国内留学については、書きたいことが多すぎてまとまりませんので、またの機会に書かせてください。

先週末、肺癌学会が初めて企画されたPreceptorship Programに参加してまいりましたので、今回はその報告をさせてください。

この企画では、次世代を担う全国およびアジア各国の若手医師のためにと、肺癌診療の最前線で活躍されている先生方が集まってくださいました。2日間みっちりと、全て英語で行われます。香港のTony Mok先生、韓国のMyung-Ju Ahn先生を初め、学会の壇上で拝むことはあっても、ともにディスカッションをでする日がくるとは思いもしませんでした。総会の演者全員を2日間、一部屋に詰め込んだような贅沢な状況でした。

講演では病理、放射線診断・治療、内科・外科治療について最新情報のほか、まだ研究途中のデータや、今後の方向性も交えた講義や意見交換が行われました。またPro-Conディベートでは①EGFR遺伝子変異症例への一次治療にオシメルチニブを使うかどうか、②N2例の手術適応、②EGFR遺伝子変異例への免疫療法の適応 についてグループ対抗で議論が行われました。ディベートのためにグループの先生方と深夜までとことん話し合った時間が、何よりも豊かでした。肺癌診療の切り札が増えるなかで、どう選択していくのか、考えさせられる時間でした。

肺癌もさることながら、個人的には、Tony Mok先生による、リーダーとしてのキャリア形成のお話に感銘を受けました。「TKIの講演をするより何倍も準備が大変だった」と言われていましたが、確かにMok先生からキャリアに関するお話を伺うのは新鮮でした。呼吸器腫瘍のリーダーになるには、という話ではありましたが、どの分野にも共通することと思いますので、少し共有させてください。

リーダーシップとは「人を動かす力を持つこと」だと言われていました。そのためには①どう考えるか、②どう仕事をするか、③どう発信するか が大切です。①考え方については、まず前向きに考えること(Forward thinking)。それも楽観的ということではなく、将来を見据えて考えるというような意味に感じました。現在何が標準であるかにとらわれず、今後何が大切になってくるかを見据えて行動すること。そのためには勇気、感情的知性と落着き、論理的な計画性、そして献身的な姿勢を怠らないことです。もう一つは批判的に考えること(Critical thinking)。与えられたことを漫然と引き受けてただ指示に従うのではなく、そのやり方が本当に正しいのか?本当に向かうべき方向なのか?常に問い続けることです。

②どういう仕事をするか。とくに研究や論文執筆の際、いかに新しいことを発信していくか、そのために先ほどの考え方をもとに、意見を論理的に述べること人と違うことを気にしないこと人間関係を大切にし(例えば学会などで知り合った先生とも)こまめに連絡を続けることが大切です。

そして③どう発信するかですが、せっかく取り組んだ仕事も発信しなければそこまでです。発表や講演などで相手に伝えるとき、ただ事実を連ねるのではなく、「物語を相手に届ける」ことを意識します。印象的でメッセージ性のあるタイトルをつけようという点から始まり、発表の構成、アイコンタクトやジェスチャーなどの非言語的コミュニケーションや参加者の惹きつけ方など、すぐに取り入れたい知恵が詰まっていました。

Mok先生は著名な先生ではありますが、目線が常にベッドサイドにあるところに、何よりも共感しました。会場内で議論が白熱しだすと「それをして臨床がどう変わるのか」「患者さんのためになるのか」と幾度となく指摘してくださいました。肺癌についても(根治や根絶のみを目指すのではなく)「医師としての仕事は、患者さんがより長く、よりよく生きられるよう最善をつくすこと」というスタンスも、大変納得できるものでした。

充実の2日間の最後には、恐縮ながら敢闘賞をいただきました。参加前後の試験成績から計算した「伸び率」で表彰してくださったのですが、つまりお恥ずかしいことに、事前試験の出来の悪さの象徴です。おそらく最も経験年数も浅く、趣旨にそぐわない参加者だったかもしません。好奇心から参加してしまいましたが、講師陣かと思うような参加者の方々に交じらせていただき、刺激を受けたことは間違いありません。

この企画は肺癌学会の会員宛にメールで何度か募集があったのですが、これを知ることができたのも、飯塚病院呼吸器内科に入ったときに学会に入会させてもらったおかげでした。あらためて、いろいろなことに触れる機会を与えてくれる(=学会費も出してもらえる)当科に感謝しております。

当科は、得意分野を伸ばす好きなことをとことん頑張らせてもらえる)ことが素晴らしいということを以前、このブログでも語ったかと思うのですが、まだ得意・好きとは言えない分野にも、広く触れる機会を持たせてもらえることも、我々若手にとっては貴重なことだと思いました。飯塚の皆様、いつも本当にありがとうございます!
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# by res81 | 2017-11-27 23:09 | 学会・研修会 | Comments(0)