飯塚病院呼吸器内科のブログ
by res81
お知らせ
福岡県の飯塚病院呼吸器内科のブログです。

呼吸器内科スタッフ7名+呼吸器腫瘍内科スタッフ1名+後期研修医6名(H28年4月現在)で、日々楽しく頑張っています。
大学の医局に関係なく、様々なバックグラウンドのドクターが集まっています。

飯塚病院呼吸器内科では、後期研修医やスタッフを募集しています。ご興味のある方は
iizukakokyu@gmail.com までご連絡ください。

飯塚病院血液内科ブログ(←クリック)もお勧め!!
カテゴリ
全体
科の紹介
学会・研修会
身体所見
画像診断
気管支鏡
COPD
喘息
肺炎
抗酸菌
肺癌
間質性肺炎
咳嗽
胸水
胸膜癒着術
中皮腫
じん肺
真菌症
気管支拡張症
膠原病
病理学
感染症
アレルギー
肺高血圧症
写真部
Pearl
未分類
記事ランキング
検索
最新のコメント
横山様 コメントありが..
by res81 at 17:47
こんにちは。咳のことを検..
by 横山 at 13:50
Y先生、ありがとうござい..
by res81 at 17:31
K先生、お久しぶりです!..
by res81 at 14:19
いつも、ブログ更新を楽し..
by K at 03:21
吉村様 ブログを見..
by res81 at 20:11
K先生、ご無沙汰してます..
by res81 at 03:23
いつもブログを拝見させて..
by K at 16:27
はじめまして 現在この..
by 吉村 at 23:33
あ様、コメントありがとう..
by res81 at 06:35
タグ
お気に入りブログ
最新のトラックバック
外部リンク
ファン
ブログジャンル
画像一覧


カテゴリ:アレルギー( 4 )

好酸球性多発血管炎性肉芽腫症④EGPA/CSS

こんにちは。スタッフAjです。
ERS、本当にお疲れ様でした!!私も頑張らなくては…!と刺激になりました。
私の研修のいよいよ残すところ2週間。思い残すことはまだまだありますが、残り2週間頑張ります☆

EGPAのワンポイントアドバイス。アレルギー診療-ゴールデンハンドブック-よりまとめてみました。
EGPAシリーズ最後になります。よろしくお願いします。

【早期診断のコツ】
潜在例もしくは疑われるケースでは、血液検査や積極的な臓器障害(特に心拡大)の有無を検索する。多発単神経炎で発症するケースがほとんどであるため、このような発症の可能性のある患者には、普段から四肢末梢の痺れが生じた場合は報告するように伝える。

【検査のコツ】
①血液検査、尿検査のコツ:
・好酸球増多が25%以上、特に白血球全体が増加している場合は疑わしい
・ANCAはEGPAの35%しか陽性化しないが特異性が高い
・リウマトイド因子の陽性化や血清総IgE値の急増、血小板数の増加はEGPAの60-70%で認められ、EGPA発症の可能性が高い
・多臓器虚血の判断には、LDHやCKの上昇が役立つ
・尿細胞診検査で好酸球を認めると可能性高い

②心病変診断のコツ
・自覚的には無症状、もしくは軽度の動機程度が多いので症状で判断しない。
・X線写真で新拡大、血清BNP上昇が、まずスクリーニングに有用。
ただし、精査には24時間心電図やエコーも必要。感度が高いのは心筋シンチグラフィー!!!
不整脈が隠れている可能性あるから、ホルターもしてみましょう。
・冠動脈造影は可視範囲である比較的太い動脈での狭窄をEGPAではきたしにくいため、正常であることも多い。

【BNP、MIBGシンチについて】
Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2011 Feb;38(2):221-9MBG
シンチを施行したEGPA28例のうち、earlyH/MとBNPを指標とし86%のせ井戸で心病変の検出下可能であり、earlyH/M≦2.18または、BNP>21.8が要請の場合、長期予後(event free rate)が不良であることを明らかにした。

③消化管病変診断のコツ
・多くは各種胃腸薬抵抗性の腹痛を訴えるが、無症状のこもと少なくない
・便潜血反応は感度が高いが、特異性は低い
・上部消化管内視鏡検査では、肉眼的に異常がなくても十二指腸から上部小腸の生検で好酸球浸潤を認めやすい
・下部では、典型例では縦走潰瘍を認める。
・強い腹痛やイレウス症状の場合は虚血性腸炎と同様の病態であり造影CTや血管造影を考慮する。

④気管支肺病変診断のコツ
・胸部X線だけではなくHRCTで必ず診断する。
・肺病変はステロイド反応良好で予後には関与しない。
・HRCTでは以下の4種の病態が観察されるが、EGPAい特異的でな像はない。
1、細気管支の強い好酸球性炎症=肥厚
2、慢性好酸球性肺炎像(濃い非区域性の肺や濃度上昇やすりガラス様陰影)
3、心機能低下による肺うっ血
4、胸水(心機能低下によるものと好酸球性胸膜炎によるもの)
・KL-6は上昇しない


まだまだ書きたいことはたくさんありますが
ひとまず、EGPAシリーズは終わります。

最後に・・・
今の研修先で、10人以上のEGPAの患者さんの治療に関わらせて頂きました。
難病ではありますが、皆さん自分の病気と向き合い、努力し頑張っている姿をみてきました。
この経験、この病院での患者さん達との出会いを忘れずに、飯塚でもまた頑張っていきたいと思います!!
[PR]
by res81 | 2014-09-15 16:26 | アレルギー | Comments(0)

好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(EGPA/CSS)③ 治療・検査編

こんにちは。スタッフのAjです。
前回に引き続き、今回もEGPA/CSSについて書いていきます。

今回のテーマは、EGPA/CSSの治療や予後についてです。
EGPA/CSSはステロイド、免疫抑制剤に対する治療反応性は比較的良好と考えられているが、末梢神経障害および心病変は後遺症を残すことも少なくなく、予後良好とはいえない疾患である。


【治療】

治療が非常に重要
・EGPAの治療における大原則は、早期診断・早期治療。特に心・消化器病変は急激に悪化し、致死的になることも少なくないため、症状が乏しくても積極的に評価し、早期対応する。
病理診断が得られなくても予後改善のため治療を開始する。また虚血性臓器障害は、発症後の経過が長いほど治療不応となる。
EGPA発症粗期の死亡原因は、消化管虚血によるイレウスや穿孔、不整脈死が主体で一部に脳虚血障害もある。
一方、中長期の死因は、心機能低下ならびに治療による感染症や骨粗しょう症併発によるものが主体である。


①ステロイド治療
・ステロイドはEGPAに対する必須の基本薬である。PSL1㎎/㎏/日程度(40-60㎎/日)から開始し、症状の改善と末梢血好酸球数の正常化が得られたら(目標:好酸球1%未満、300個以下)
20㎎/日までは1-2週間ごとに投与量の10%~20%ずつ、もしくは5㎎ずつ漸減する。
・この際、重症例や進行が早い例では、その効果の速さからmPSL1g/日を3日間投与し、これを2-3クール繰り返してもよい。安定期にはPSL2.5㎎~10㎎/日で好酸球増多を来さないように維持できる例が多い。


②シクロフォスファミド(CY)の併用 免疫抑制剤の併用!!
中等症以上もしくは好酸球減少がステロイド薬で得られないEGPAでは、CY併用を強く推奨する!!!さらに非重症例においても、CYを併用した方がその後の再燃が有意に少ない。
◎投与ルートとして、経口CY(2㎎/㎏/日)とIVCY月1回(500-800㎎、または0.6g/m2)がある。
効果と副反応から後者の方が望ましいとする考え方が主流であるが、十分なエビデンスは少ない(経口だと総投与量が多くなりやすい。)
投与期間については、半年よりも1年間(=12回のIVCY)の方が再燃は少ないとする報告もある(もちろん、コントロール不良な人は、12回以上投与していく)。ただし、高齢者ではその投与量に十分注意が必要である。骨髄抑制やその他副作用に注意しながら定期的に検査をし、治療を行っていく。
初回入院以外は、2泊3日で投与可能。
※CYが使いにくい人や他の免疫抑制剤でもコントロール可能な人は、AZP、CyA、MTXなどを用いる。
※若年者、特に妊娠可能な女性では、その投与適応は慎重に行う。
不可逆性の排卵障害をきたすため、どうしても投与しなければならない場合は卵子を保存しておく必要ある!男性も、精子保存を!

※エンドキサンの発癌性には注意&必ずムンテラが必要。
総投与量  20gで相対危険度  2.4 
    20-40gで相対危険度 6.3 
      50gで相対危険度 14.5


③大量ɤグロブリン療法(IVIG)の併用
・ステロイド薬とCYを併用しても末梢神経炎と心機能低下は治療抵抗性であり、EGPAの予後は意外に不良である(特に心機能障害が予後を規定する)。
このような症例にはIVIGが著効することがあるため、投与を推奨する。
・EGPAに対するIVIGには以下の3つの意義がある
1.ステロイド抵抗性の神経障害への効果2.治療抵抗性心機能障害(EF低下と不整脈の両者)3.ステロイド薬減量と予後の改善効果

末梢神経障害に関しては、罹患期間が長くなるにつれて運動障害が固定され、筋委縮が明らかな症例では効果が得られにくいが、
特に心病変では、IVIG直後から不整脈やEFの著名な改善を認めるケースがほとんどであり、患者の中長期的予後改善に大きく貢献している。
               Asthma Immnunol 93:80-87,2004、Jpn J Clin Immun 24:336-346,2001
ただし、実際には末梢神経障害が改善する症例も多い。血流改善させるメカニズムがあるようで、グロブリン投与+リハビリ!!!を併用することが大切である。
投与中に末梢が暖かくなり、ビリビリしてきたと効果を実感する人もいます。投与後から実感する人もおり、それぞれです。
IVIG自体には好酸球減少効果や強い抗炎症効果はないため、ステロイドや免疫抑制剤との併用が必要である。まずステロイドや免疫抑制剤でしっかり治療したうえで、グロブリン投与が鉄則!!
グロブリン投与の効果持続は人ぞれぞれ。コントロール悪い人でも2-3か月に1回。1回の入院で1回まで。


④生物学的製剤の可能性
・抗IL-5抗体(mepolizumab):EGPAの活動期は活性化好酸球とIL-5が増加するため、本剤の効果が期待されている。
・抗IgE抗体:本剤を使用中にEGPAが発症したとの報告があるが、omalizumab投与し、ぜんそく症状の改善と好酸球数の減少が得られたとの症例報告もあり、現時点では結論はついていない。
・その他:IFN-αやTNF-α阻害薬は一定の効果があると報告されたものの、感染症や悪性腫瘍の副作用でEGPAへの開発は中止となった。抗CD20抗体(B細胞抑制)を治療抵抗性にEGPAに投与し有効であったとの報告もある。今後の開発に期待。


⑤リハビリ
末梢神経障害には足浴も効果あります。


⑥isosorbide dinitrate
フランドルテープ®(1日2枚まで)を末梢の痺れが強い部位に、適当な大きさに切って貼る(指に巻き付けたり)。ALLERGY 2003 : 58 : 680–690

【予後】
5年生存率 90%以上 10年生存率 70-80% 20年生存率 50-70%

ただし、下記5つのうち2つ以上合併している症例では予後不良。Guillevin L,et al:Medicine 75:17-28,1996
2つ以上陽性だと5年生存率は50%前後となる。

1.血清Cr(>1.58㎎/dl)
2.蛋白尿(1g>day)
3.重症消化管病変(穿孔、出血、梗塞、膵炎など)
4.心病変(心筋症、不整脈、心不全)
5.中枢神経障害

高齢なども予後不良因子の一つ.


特に心病変があると、突然死のリスク高い。
初期治療後に、見かけ上症状やデータはよくなるけど、心病変合併しているケースでは、いきなり心停止になることある。
→危ないから注意を。最初にしっかり、ムンテラすることが大切!!!


参考:アレルギー診療ゴールデンハンドブック、日内会誌 95:1493-1500,2006


文字ばかりになってしまいすみません。
次回は今まで3シリーズに書ききれなかったことを付け加えて書いていきます。
あとは、アスピリン喘息や食物依存性運動誘発アナフィラキシーなども書いていけたらと思います。
まだまだ暑さは続きますので、体調崩さないように頑張っていきましょう。


[PR]
by res81 | 2014-08-24 16:22 | アレルギー | Comments(2)

好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(EGPA/CSS)② 診断、検査編

お久しぶりです。スタッフのAjです。
飯塚の先生方も頑張っていらっしゃるので、忘れられないように私も更新していきます。
相模原に来て、約1か月半が過ぎました。あと、1か月半しかありません。なんと時が経つのは早いのでしょう。
残り短いですが、引き続き研修頑張ります☆

今回は、EGPA/CSSの診断や検査についてまとめていきます。

EGPAは早期診断・早期治療が大切ですが、症状は本当に多彩で、なかなか診断に至らないケースも多いのが現状です。
ちょっとした痺れや腹痛は見逃されやすかったり・・・。典型例を知り、さらに知識を追加していきながら、診断していく必要があります。

【典型的経過】
気管支喘息、アレルギー性鼻炎をはじめとしたアレルギー疾患が先行し(重症喘息が数年先行)、末梢血好酸球の著名な増加とともに全身の血管炎症状が出現する。
血管炎症状は四肢末梢のしびれと疼痛を主訴とする多発単神経炎を高率に認め、他に肺、心、消化管、腎、皮膚、筋肉、眼、関節、中枢神経、副鼻腔など全身のあらゆる臓器におこりうる。

※血管炎発症前に一過性の肺浸潤(好酸球性肺炎)、好酸球性胃腸炎を呈することも多い。
※喘息発症から血管炎発症まで3年以内が多いといわれているが、喘息発症後8-10年の報告が多く、中には30年以上経過して発症する症例もある。
発症時に喘息症状がなくても、経過中に喘息症状が顕在化する症例も多い。


【診断基準】
厚生労働省のEGPAの診断基準
・アメリカリウマチ学会(ACR)のEGPA分類基準
の2種類がある。診断にはACRが用いられることが多い。

d0264356_21372546.jpg
d0264356_21363480.jpg

EGPAの予後を左右するのは早期診断、早期治療である!!!!(もちろん年齢や障害をきたす臓器別に予後は大きく変わりますが。)
早期診断のためには発症パターンを知っておく必要がある。代表的な3つの経過を以下の通りです。
それをもとに、診断法を下記に示します。
アレルギー診療(ゴールデンハンドブック)より。


●EGPA全体の80%に当てはまるケース
もともと重症喘息(ただし軽症もある)が数年先行し、2か所以上の四肢末梢のしびれや麻痺が出現し、末梢血好酸球増多(25%以上)を伴っていればEGPAを強く疑い検索に入る。
MPOANCA陽性(35%)、IgE高値、好酸球性副鼻腔炎(80%)や、リウマトイド因子陽性化、血小板数を増加(それぞれ60-70%に認める)を確認する。
また、臓器虚血症状が伴っていれば、EGPAの可能性は非常に高まる。まれに、ステロイド内服例では好酸球増多が目立たないケースもある→診断が難しくなります・・・。

●EGPA全体の15%に当てはまるケース
喘息患者が慢性好酸球性肺炎を繰り返す、いわゆるPIE(pulmonay infiltration with eosinopilia)with asthma はEGPAを念頭におく。
EGPAを思わせる臓器障害やANCA陽性がないか、まずは検索する。好酸球性肺炎併発時にはEGPAが否定的でも、数年以内にEGPAを発症するケースが約20%あり、注意深く経過観察する。

●EGPA全体の数%に当てはまるケース
明らかな喘息症状がなく、好酸球増多と多発単神経炎で発症する例も数%程度ある。
ただし、このようなケースでは、血管炎発症時に副鼻腔や肺野CT、呼気NO、喀痰好酸球などで検索すると、無症候性の好酸球性気道炎症が確認できる。
この場合でも通常発症後1年以内に下気道症状が遅れて出現する。また末梢神経障害を認めないケースもある。

●まれな臓器限局型
喘息も多発性単神経炎も認めない単一臓器の好酸球性炎症と血管炎で発症するケースが報告が報告されている。
たとえば、好酸球性胃腸炎、好酸球性心筋炎、好酸球性唾液腺炎、好酸球性冠動脈炎などである。これらの病理像で血管炎所見がある場合、EGPA亜型と考えるべきか、
それぞれの臓器特異的炎症と考えるべきかその判断は難しい。

d0264356_21374411.jpg


【実際疑い症例or診断症例への具体的な検査】 
※私が今経験している症例で実際に行った検査です。

◎アレルギー素因チェック IgEやRASTも(真菌のRAST陽性となるケースもある。治療でよくなる人もいるためEGPAに特異的とは言いにくい??)。
◎ANCA、抗核抗体などもチェック 免疫複合体(C1qも。これがあればかなり悪い)、免疫グロブリン、補体もチェック
◎肺機能検査 可逆性、過敏性、呼気NOも
◎副鼻腔CT
◎心電図、心エコー、ホルター心電図、BNPもかならず(BNP 21がカットオフ)、心筋シンチMIBG→症例によっては、心カテを。心筋生検も!
◎内視鏡(上部下部内視鏡)→所見なくても生検!!!好酸球浸潤ないか、確認。
◎頭部MRI(神経症状あれば、脳梗塞との鑑別は必ず必要。血栓+、血小板↑→脳梗塞。または、全く関係なく合併している可能性も)
◎全身の造影CT→血管炎をおこし、動脈瘤なども合併することがあるから
◎眼科受診→眼底の血管炎の有無をみてもらうこと。
◎四肢のサーモグラフィー
◎末梢神経の伝導速度 針筋電図
◎喀痰好酸球など、尿中の好酸球なども


【病理】
病理組織学的には全身諸臓器のフィブリノイド壊死性血管炎と血管壁および血管周囲の好酸球浸潤を伴う肉芽腫性病変を呈することが特徴

肺、下部消化管、腎(尿中好酸球を含む)、皮膚、心筋、神経などで行われる。消化管内視鏡による生検は、皮膚に次いで病理組織が得られやすいこと、
内視鏡所見が乏しくとも生検により好酸球浸潤が証明できることからも、臨床症状が少なくても消化管内視鏡をすることを推奨!

心筋障害をきたす症例では、好酸球浸潤だけでなく、心筋細胞が脱落してしまう症例もあります。
また消化管の生検でも、好酸球浸潤だけでなく、ひどくなると間質が著明に浮腫をきたします。これも特徴のようです。

喘息患者さんで、神経症状(※)や消化器症状がある人は、EGPA/CSSが隠れているかもしれません。
好酸球が高い人はなお、しっかり問診しましょう。
※神経症状の問診のコツ!お箸は不自由ないか、文字はしっかりかけるか。歩くときにふらつかないか→つぎ足歩行してもらうとよい。手先、足先にしびれはないかなどを聞いてみるといいかもしれません。

長くなり申し訳ありません。
次回は治療について、書いていきます。よろしくお願いします。


[PR]
by res81 | 2014-08-12 22:03 | アレルギー | Comments(0)

好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(EGPA/CSS)①

こんにちはAjです。さっそくですが・・・

EGPA/CSS(好酸球性多発血管炎性肉芽腫症/チャーグストラウス症候群)について、少しずつ書いていきます。
よろしくお願いします。

【概念】
[歴史]
CSS(その当時の別名アレルギー性肉芽腫性血管炎(AGA Allergic granulomatous angiitis)は1951年に病理学者のChurgとStraussがアレルギー素因を有し、
細小血管の肉芽腫性血管炎と血管外肉芽腫をみる疾患を結節性動脈周囲炎(現在は結節性多発動脈炎PN)より分離、独立させたことに始まり、
1952年にZeekは全身性血管炎を5型に分類したうえで、本症をアレルギー性肉芽腫性血管炎と命名し独立疾患とした。
2012年の血管炎分類に関するChapel Hill Cosensus Conferenceでの討議において、血管炎分類と名称が改定され、
Churg Strauss症候群(CSS)はeosinophilic granulomatosis with polyangiitis(EGPA 好酸球性多発血管炎肉芽種症)と名称変更が決定された。
なお、好酸球性肉芽腫症多発血管炎と一時的に称されたが、最終的には好酸球性多発血管炎肉芽腫症となった。


[血管炎としての考え方]
EGPAはGPA(granulomatosis wuth polyangiitis 多発性血管炎肉芽腫症:WGから改称)やMPA(顕微鏡的多発血管炎)とともに、抗好中球細胞質抗体(ANCA)関連全身性血管炎と呼ばれ、細動脈から細静脈の細小血管を病変の主座とする。
ANCA関連血管炎のうち、EGPAは重度の腎障害例は少なく、喘息が先行し、末梢血好酸球の著明増多とともに、全身諸臓器の好酸球炎症ち血管炎症状(臓器虚血)の2つの病態で発症するのが特徴
※ただし、本症のP-ANCA陽性率は35-40%である。
ANCA陽性、陰性例では臨床像に差があるといわれている(ANCA陽性:紫斑、腎障害、肺胞出血 ANCA陰性:心障害、肺病変)。Ann Intern med143:632,2005


[病理]
病理組織学的には全身諸臓器のフィブリノイド壊死性血管炎と血管壁および血管周囲の好酸球浸潤を伴う肉芽腫性病変を呈することが特徴
→病理学的にはアレルギー肉芽腫性血管炎という。

☆上記を総合させると、
EGPAは好酸球性臓器炎症、血管炎に虚血、肉芽腫形成の3つの特徴病態の複合と考えられる。

d0264356_15223157.png
【疫学】
・好発年齢 平均発症50歳前後、ただしいずれの年齢層にもみらえる。
・男女比 1:2 女に多い
・我が国における年間新規患者数は、約100例と推定されている。国内の推定患者数は1866人。
・発症頻度 2.4-6.8人/100万人程度
・長澤らの報告では、喘息患者の5000人に1人の割合、Martinらの報告では64.4人/ぜんそく患者100万人
・人種差や地域差は報告されてない


【典型的経過】
気管支喘息、アレルギー性鼻炎をはじめとしたアレルギー疾患が先行し(重症喘息が数年先行)、末梢血好酸球の著名な増加とともに全身の血管炎症状が出現する。
血管炎症状は四肢末梢のしびれと疼痛を主訴とする多発単神経炎を高率に認め、他に肺、心、消化管、腎、皮膚、筋肉、眼、関節、中枢神経、副鼻腔など全身のあらゆる臓器におこりうる

※血管炎発症前に一過性の肺浸潤(好酸球性肺炎)、好酸球性胃腸炎を呈することも多い。
※喘息発症から血管炎発症まで3年以内が多いといわれているが、喘息発症後8-10年の報告が多く、中には30年以上経過して発症する症例もある。
発症時に喘息症状がなくても、経過中に喘息症状が顕在化する症例も多い。


参照:アレルギー診療ゴールデンハンドブック、日内会誌 95:1493-1500,2006、びまん性肺疾患の臨床 第4版

今回はここまで!全身の血管炎であり、症状は多彩です。

EGPAは早期診断、早期治療が大切ですが、なかなか診断に至らないケースも多いのが現状です。
ちょっとした痺れや腹痛は見逃されやすかったり・・・

次回は診断や治療についても書いていきます。よろしくお願いします!!


[PR]
by res81 | 2014-07-26 15:30 | アレルギー | Comments(0)