飯塚病院呼吸器内科のブログ
by res81
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福岡県の飯塚病院呼吸器内科のブログです。

呼吸器内科スタッフ10名+呼吸器腫瘍内科スタッフ1名+後期研修医4名(H29年4月現在)で、日々楽しく頑張っています。
大学の医局に関係なく、様々なバックグラウンドのドクターが集まっています。

飯塚病院呼吸器内科では、後期研修医やスタッフを募集しています。ご興味のある方は
iizukakokyu@gmail.com までご連絡ください。

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<   2014年 09月 ( 7 )   > この月の画像一覧

重症喘息に対するmepolizmab

スタッフのTBです。

Journal watch、今月号のNEJMより。

喘息ではサイトカインをターゲットにした抗体治療が増えてきています。

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     (Medscape, Semin Respir Crit Care Med 2012より)
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       (医学のあゆみ 2011;238(6):701-6より)

抗IL-5抗体であるmepolizmabの重症喘息に対する効果が今月のNEJMに。


Mepolizumab treatment in patients with severe eosinophilic asthma.N Engl J Med. 2014 Sep 25;371(13):1198-207.


プロトコールはこんな感じです。

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各群のプロフィールにばらつきはありません。
増悪抑制効果が確認されました。
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プラセボと比較し、患者さん一人当たり年間に1回くらい発作が減る、という結果。

ここでは省きますが、呼吸機能・QOL・コントロール率も改善しています。

副作用も問題になるものは認められませんでした。


また、同号に内服ステロイドの減量効果も報告されています。

Oral glucocorticoid-sparing effect of mepolizumab in eosinophilic asthma.N Engl J Med. 2014 Sep 25;371(13):1189-97.


EGPA(Churg-Strauss症候群)にも効果が報告されている薬剤であり、市販が楽しみです。




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by res81 | 2014-09-30 07:00 | 喘息 | Comments(0)

CA19-9と呼吸器疾患

飯塚の皆様お元気ですか?GSnowです。
 先日ミュンヘンでのERSの学会も無事終わり、そのまま3か月間の大阪で研修を行っております。初の英語の発表は非常に緊張しましたが、皆様やさしく、大変貴重な経験をさせていただきました!!
 今週末は神戸であった放射線秋季大会+AOCRに参加して参りました。呼吸器内科とは視点が少し違って興味深かったです。

 さて、先日読影をさせていただいている患者さんで、腫瘍マーカーCA19-91000U/mlと上昇していた症例があり、腹腔内に腫瘍はなく、全身評価目的のCTを撮影されていました。学会でも同じような症例があったので調べみました。

CA19-9(正常値37U/ml以下、2倍以上上昇で異常)
1979年Koporowskyらがヒト大腸癌培養細胞株SW1116をマウスに免疫して作成したモノクローナル抗体(NS19-9)が膵臓癌患者の血清にも強く反応することを見出したことによって発見された糖鎖抗原である。
膵臓癌、胆管癌などの消化器原発の癌で高値をとることが知られているが肺癌、乳癌、子宮癌でも高値となることがある。また、AtkinsonらによるとCA19-9は膵管上皮や肝内胆管上皮、胆嚢上皮、胃粘膜上皮、気管支腺、唾液腺、胃、大腸、前立腺の上皮などの正常組織にも分布しており、健常者の血清中にも分子量約20万の糖蛋白として存在する。

CA19-9と肺癌
原発性肺癌では陽性率は30%と言われ、CA19-9が高値を示すのは腺癌に多く、その中でも乳頭型や気管支肺胞型に多く、肺癌におけるCA19-9の上昇は1000U/ml以上となるものも報告されている。関根らの報告1)では、20例中すべて腺癌であり、cStageⅢ以上が90%を占めていた。
1)CA19-9産生を示した胸壁浸潤性肺癌の1 例(肺癌.2005;45:839-843)

CA19-9と良性肺疾患
良性疾患でも上昇する報告はあり、胆石症、胆管炎、卵巣嚢腫などがある。呼吸器疾患においては、特発性間質性肺炎、びまん性汎細気管支炎、気管支拡張症、気管支嚢胞、結核、非結核性抗酸菌症、珪肺などがあげられる。陽性率は80%以上と高値であるが、測定値の上昇は軽度であることが多い。戸谷らの報告2)では、NSIP患者での血清CA19-9を測定しているが、値は1000U/ml以下であり、疾患活動性マーカーとされる血清LDH, KL-6, SP-D, 胸部Ga-67シンチとは相関を示さなかったとしている。

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2)病理組織学的に非特異的間質性肺炎所見を呈した間質性肺炎患者におけるCA19-9 についての検討(日呼吸会誌43(2),2005.)
非結核性抗酸菌症の症例では、1222U/mlと上昇する報告もあるようです。
3)孤立陰影と高CA19-9血症の非結核性抗酸菌症(信州医学雑誌 56(6): 365-370(2008))    

結局、CA19-9が上昇しているだけでは、なにも言えず。もちろん癌のスクリーニングだけはしておかないといけないとは思いますが。。。ちなみに膵炎ではCA19-9 50000U/mlまで上昇することもあるようです。
近年、人間ドックや検診で腫瘍マーカーを測定する機会が増えており、CA19-9が上昇している原因として肺疾患も考えなくてはいけないこともあるかもしれませんね。

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by res81 | 2014-09-28 21:25 | 学会・研修会 | Comments(0)

リウマチとMTXとPCPと淹れたてコーヒーと・・・

久しぶりの更新になります、スタッフ228です。
みんなががんばっているのをいいことに、ちょっと更新をサボりがちになっておりましたが、心に留めている書きたいネタはあるんです!なんか言い訳みたいですが・・・笑

前置きはさておき、今日はつい先日まで当科をローテーションしてくれて、ぼくの拙い指導のもと、昼夜を問わずがんばってくれた研修医のS先生が最終プレゼンをしてくれました。当科では、通年で2年目の研修医の先生がローテーションしてきてくれます。7〜8週間という、あっというまのローテーションではありますが、どの先生も一生懸命がんばってくれるので、ぼくたちもそれに応えようと必死です(笑)2年目の先生方のアツい気持ちは、自分たちに初心を思い出させてくれたり、今まで気付かなかったような疑問を投げかけてくれたり、とても刺激的でもあります。今日はそんな刺激をビシビシ与えてくれたS先生のプレゼン!
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テーマは、

リウマチとメトトレキサート(MTX)とニューモシスチス肺炎(PCP)

リウマチの治療としてMTX(と少量ステロイド)を使用していた患者さんに発症したPCPの症例を、実際にローテーション中に担当してもらったわけですが、症例の発表とともに症例から学んだこと、疑問とその考察をプレゼンしてくれました!

ということで、自分自身も今回 改めて、リウマチ、MTXに関連したPCPについて勉強し直したのですが、この分野、勉強しがいがありますね〜
おもしろい分野ですが、うーん、やっぱり免疫系はムズカシイと痛感します。
以下、つれづれなるままに書いていきます。。。


PCPは大きく二つに分類されます。HIVに関連したPCPとそうでないPCP(non-HIV PCP)です。HIV関連PCPは、当院でも年に1〜2例程度でしょうか、時折散見されますが、最近ではnon-HIV PCPが増えてきているように思います。

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(S先生プレゼンスライドより)

この図のように、Non-HIV PCPは、病原体自体はさほど多くないにも関わらず、重篤化することが知られており、それは、病原体に対して免疫が過剰に働きすぎてしまい、結果肺障害をよりひどいものにしてしまうから、と考えられています。ステロイド剤や免疫抑制剤がPCPのリスクに挙げられ、そういった薬剤を使用する自己免疫疾患(リウマチを含む) で、特にPCPの発症に注意が必要なわけです。


この文章、どこか矛盾を感じませんか・・・??


ステロイドや免疫抑制剤で免疫がおさえられているはずなのに、免疫が過剰に働いて肺障害をひどくしてしまう・・・


今回、S先生がプレゼンしてくれた症例は、実はMTXの副作用で血球が減少していました。リンパ球数自体は保たれていたのですが、好中球数が明らかに低かったのです(600/μL)。この状況下で肺炎になったわけですから、抗癌剤治療をしている立場の人間からすると、いわゆるFN(発熱性好中球減少症)に近い状態なわけで、ともすると広域抗菌薬を投与しながら、G-CSFを使用して好中球を増やしてもいいかな、と思ってしまいたくなるような状態。ただ、今回は病歴と画像所見から明らかにPCP(もしくはMTXによる肺障害)を疑う状況だったわけで、そこで思いました。このまま好中球が少ないままのほうが、過剰な免疫が誘発されにくく、軽くて済むのでは・・・


ST合剤とステロイドによる治療を行い、患者さんは無事に軽快しました。G-CSFなどは使用せず、血球も自然に回復していきました。


S先生が言いました。
「先生、non-HIV PCPって、もっと重篤で致死的かと思ってたんですが、なんか案外軽症でしたね」


ぼく「・・・・」


い、いや、なんか違う。non-HIV PCPは軽症と思って油断しては駄目なはず!今まで自分が経験してきたステロイドを契機としたPCPはとても重篤だったし、一般的にHIV PCPと比較して重篤と言われているじゃないか、油断しちゃ駄目だ〜


あれ、でも、たしかに本症例は、どちらかといえば軽症だ・・・??


MTXは、葉酸代謝を阻害し、核酸ならびにDNAの合成を阻害することで、DNAの複製、細胞増殖を抑制する薬剤です。免疫抑制剤というよりも、いわゆる抗癌剤により近いと考えられます。リウマチに対しては、免疫細胞を抑制し炎症をおさえることで効果を示すようですが、細かい機序ははっきりとは分かっていないようです。リウマチという複雑で特殊な免疫機構をもつ疾患に、このMTXを使用することで、抑制が優位な免疫系(PCPが発症しやすくなる)とあんまり抑制されない免疫系(むしろ病原体に対しては過剰に働きPCPを重篤化する)とが生じ、そのバランスによって、重症度が決まってくるのでしょうか・・・

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これは、あくまで自分の頭の中のイメージです。悪しからず。


ちなみに、リウマチでMTXを使用している方のなかでは、高齢の方のほうが、よりニューモシスチスの定着(colonization)がみられるようです。そして、その後、実際にPCPを発症する方もいるようです。


リウマチにMTXがどういう機序で働いているのか、PCPの発症機序、重症度がどうやって決まるのか、今後さらに解明されていくことに期待したいと思います。

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こちらはS先生が、最終プレゼンにあたって、ぼくたち聴衆のために、自ら準備したオススメのコーヒー豆を自ら挽いているところです。
おもてなし精神さすがです☆☆☆
さあ、また明日からもがんばりましょう〜





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by res81 | 2014-09-26 04:03 | 真菌症 | Comments(0)

ERS2014日記③

スタッフのTBです。

すこし遅くなりましたが、ERS日記、最後です。

最終日は少しだけミュンヘン市内を観光し、お土産を買いました。
ミュンヘンは本当に綺麗な街です。
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翌朝帰国のため空港に向かおうとタクシーに乗ったところ・・・大渋滞!!
4台の玉突き事故が起きたそうです(トホホ)
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当然飛行機には間に合わず。
何とか予定通り日本に戻るため、あわてて他の航空会社のチケットを探し、Air Chinaで北京経由で帰ることが出来ました。焦りました・・・
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           (北京空港で食べた朝ごはん、中々微妙な味でした)

トラブルも含めて、楽しい学会でした~

当科は毎年国際学会に参加しています!
今年は11月のAPSR@バリ(!羨ましい!!)にも3名参加予定です。
当科では、できるだけ早いうちから継続的にこのような機会に触れることが大切だと考えています。

呼吸器内科で後期研修をお考えの先生、是非当科で一緒に学んでみませんか?
楽しいですよ!!


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by res81 | 2014-09-22 07:00 | 科の紹介 | Comments(0)

好酸球性多発血管炎性肉芽腫症④EGPA/CSS

こんにちは。スタッフAjです。
ERS、本当にお疲れ様でした!!私も頑張らなくては…!と刺激になりました。
私の研修のいよいよ残すところ2週間。思い残すことはまだまだありますが、残り2週間頑張ります☆

EGPAのワンポイントアドバイス。アレルギー診療-ゴールデンハンドブック-よりまとめてみました。
EGPAシリーズ最後になります。よろしくお願いします。

【早期診断のコツ】
潜在例もしくは疑われるケースでは、血液検査や積極的な臓器障害(特に心拡大)の有無を検索する。多発単神経炎で発症するケースがほとんどであるため、このような発症の可能性のある患者には、普段から四肢末梢の痺れが生じた場合は報告するように伝える。

【検査のコツ】
①血液検査、尿検査のコツ:
・好酸球増多が25%以上、特に白血球全体が増加している場合は疑わしい
・ANCAはEGPAの35%しか陽性化しないが特異性が高い
・リウマトイド因子の陽性化や血清総IgE値の急増、血小板数の増加はEGPAの60-70%で認められ、EGPA発症の可能性が高い
・多臓器虚血の判断には、LDHやCKの上昇が役立つ
・尿細胞診検査で好酸球を認めると可能性高い

②心病変診断のコツ
・自覚的には無症状、もしくは軽度の動機程度が多いので症状で判断しない。
・X線写真で新拡大、血清BNP上昇が、まずスクリーニングに有用。
ただし、精査には24時間心電図やエコーも必要。感度が高いのは心筋シンチグラフィー!!!
不整脈が隠れている可能性あるから、ホルターもしてみましょう。
・冠動脈造影は可視範囲である比較的太い動脈での狭窄をEGPAではきたしにくいため、正常であることも多い。

【BNP、MIBGシンチについて】
Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2011 Feb;38(2):221-9MBG
シンチを施行したEGPA28例のうち、earlyH/MとBNPを指標とし86%のせ井戸で心病変の検出下可能であり、earlyH/M≦2.18または、BNP>21.8が要請の場合、長期予後(event free rate)が不良であることを明らかにした。

③消化管病変診断のコツ
・多くは各種胃腸薬抵抗性の腹痛を訴えるが、無症状のこもと少なくない
・便潜血反応は感度が高いが、特異性は低い
・上部消化管内視鏡検査では、肉眼的に異常がなくても十二指腸から上部小腸の生検で好酸球浸潤を認めやすい
・下部では、典型例では縦走潰瘍を認める。
・強い腹痛やイレウス症状の場合は虚血性腸炎と同様の病態であり造影CTや血管造影を考慮する。

④気管支肺病変診断のコツ
・胸部X線だけではなくHRCTで必ず診断する。
・肺病変はステロイド反応良好で予後には関与しない。
・HRCTでは以下の4種の病態が観察されるが、EGPAい特異的でな像はない。
1、細気管支の強い好酸球性炎症=肥厚
2、慢性好酸球性肺炎像(濃い非区域性の肺や濃度上昇やすりガラス様陰影)
3、心機能低下による肺うっ血
4、胸水(心機能低下によるものと好酸球性胸膜炎によるもの)
・KL-6は上昇しない


まだまだ書きたいことはたくさんありますが
ひとまず、EGPAシリーズは終わります。

最後に・・・
今の研修先で、10人以上のEGPAの患者さんの治療に関わらせて頂きました。
難病ではありますが、皆さん自分の病気と向き合い、努力し頑張っている姿をみてきました。
この経験、この病院での患者さん達との出会いを忘れずに、飯塚でもまた頑張っていきたいと思います!!
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by res81 | 2014-09-15 16:26 | アレルギー | Comments(0)

ERS2014日記②

スタッフのTBです。
ERS2014の経過報告です。

あの後、若手(?)2名が見事に発表されました!
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女性気胸のCT診断について。独自のアルゴリズムで診断精度を向上させる研究です。
質問に一生懸命答えています!
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こちらは当院で行っている「胸部領域の超音波ガイド下生検」の成績の発表です。
海外ではCT撮影のハードルが高いことから超音波のニーズが非常に高く、
ドイツの大学教授から「方法を教えてください」と、連絡先を頂きました!
交流を続けていきたいですね~
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2人ともしっかり英語でディスカッションしていました!

緊張の発表の後は、歴史あるビアハウス「ホフブロイハウス」で順天堂大学の先生と一緒に打ち上げです。
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いや~お疲れ様でした。
2人ともとても良い刺激を受けたとのこと。
また臨床・研究ともに頑張っていきましょう!

明日はセミナーと軽く観光、明後日はもう帰国です~



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by res81 | 2014-09-09 10:21 | 科の紹介 | Comments(0)

ERS2014日記①

スタッフのTBです。

本日より、ERS2014に参加しております。
今年はミュンヘン(ドイツ)で開催されており、飯塚病院から3名で来ています!
移動時間が長かったのですが、さすが若手は疲れ知らずです!
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ミュンヘンはすっかり秋模様で、風が心地よいです。
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後期研修医のSnow先生と、若手(?)スタッフYj先生が、
たった今からポスター発表されます。
二人ともかなり緊張してます(#^.^#)
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日々の臨床の成果をしっかり発表して、沢山学んでまいります!

経過は引き続きご報告します~


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by res81 | 2014-09-07 19:49 | 科の紹介 | Comments(0)