飯塚病院呼吸器内科のブログ
by res81
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福岡県の飯塚病院呼吸器内科のブログです。

呼吸器内科スタッフ10名+呼吸器腫瘍内科スタッフ1名+後期研修医4名(H29年4月現在)で、日々楽しく頑張っています。
大学の医局に関係なく、様々なバックグラウンドのドクターが集まっています。

飯塚病院呼吸器内科では、後期研修医やスタッフを募集しています。ご興味のある方は
iizukakokyu@gmail.com までご連絡ください。

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<   2015年 03月 ( 5 )   > この月の画像一覧

お別れと新たな始まり(と論文と・・・)

こんにちは、スタッフ228号です。



また、今年もこの時期がやってきました。



これまでも、毎年飯塚を去っていく先生を送り出してきましたが、今年はまた特に寂しい気持ちになります。そう感じるのも、涙もろくなったのも、いろんな理由がありますが、ひとまず歳のせいにしておこうと思います。



ということで、せっかくなので、今年度の呼吸器内"家"のメンバーを、ブログで残しておきたいと思いました。もしかしたら、このなかの誰かが、将来すごいことになって(不祥事じゃなくて・・・笑)貴重な写真になるかもしれませんし!



まずは集合写真から〜

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産休中のOk先生やId先生がおりませんが、みなさん、今年度もお疲れ様でした!
Ok先生、また一緒にお仕事できるのを楽しみにしてます〜
Id先生、引き続き外来診療を中心によろしくです。



次は同世代?の彼ら。まさに黄金世代!!

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臨床バリバリこなしながら、研究会の発表に、研究に、論文作成にがんばってます!!いや〜ほんと刺激を受けます。ぼくもブログほどほどに、論文作成へ戻らなければ・・・



と言いつつも、続きまして、自称(笑)若手医師たちの集い!!
ところで、若手って何年目までなんでしょうか・・・??

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そして、チーム写真。呼吸器内科は研修医の先生を交えたチーム制で診療を行っています。基本的には、主治医が中心となって診療を行いますが、治療方針などはチーム内あるいは科内で十分検討しています。また、主治医が対応できないときは、チームのメンバーが対応したりと、お互い助け合って診療しています。

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ということで、チームTのみなさん。流行の自撮りです。ブレてますね〜(笑)



そして、研修医の先生も、年度の最後までがんばってくれてます!さすが、飯塚、飯塚魂!研修医の先生たちは、みんな気合いにあふれています。

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最終プレゼンの様子。本当にお疲れ様でした〜



飯塚を去っていく先生方は、ここでの経験を生かして、飯塚魂を忘れずに羽ばたいていってほしいなと思います。そして、残留組のぼくたちも、飯塚をもっと活発にして飯塚からいろいろと発信して、彼らが出身として飯塚病院を名乗ったときに「あの飯塚ね!」と言われるように、頑張っていきたいなと思います。



4月からは新しいメンバーも来て、新たなスタートが始まります。後期研修医の先生も、何人も当科のローテーションを選択してくれていて、うれしい限りです。飯塚を去る先生が残してくれた土台に、新たな先生方がまたいろいろと上乗せしていって、パワーアップしていくような気がします。寂しさはありますが、また4月からも楽しみです!



さ、ということで、そろそろ論文作成に戻りたいと思います〜



と、その前に、最後に一枚!

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本日の夕食、某うどん屋さんにて。肉うどん、おいしかったですね〜
また、みんなで行きたいですね!





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by res81 | 2015-03-28 00:58 | 科の紹介 | Comments(0)

EBUS-GS

スタッフの1128です。

当院でもEBUS-GSを導入するようになりました。

EBUSを使用しない場合は、透視と体位変換のみで病変を判断し検体採取を行っておりましたが、今後はEBUSを使用して病変部位のエコー画像を描出した上で検体採取を行うことが可能になります。

以下は当たり前のことを覚書のように記載しているだけです。

病変部位にprobeを挿入した際に、probeの病変に対する位置を以下の3つで評価します。
(参照:Chest. 2007 Aug132(2)603-8.)
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within: probeが病変内に位置している状態
adjacent to: probeが病変に隣接している状態
outside: probeが病変の外にある状態

withinが望ましいのはもちろんのことですが、adjacent toまでしか描出できないこともあります。またoutsideでは正診率はかなり低下すると思われますが、エコーの描出に時間がかかる場合は、従来のように透視下で検体採取を行うこともあります。

内部エコーで良悪の区別を行う報告もあります。
有名なものとしては栗本先生の栗本分類があります。(参照:Chest. 2002 Dec122(6)1887-94. 気管支学.2008;30:282-292)

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その他にも、内部エコーの辺縁の連続性を評価している文献もあります。

導入したばかりであり、内部エコーの評価までは困難ですが、EBUS-GSを使用し正診率の向上につながればと思います。
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by res81 | 2015-03-21 19:41 | 気管支鏡 | Comments(0)

「気管支喘息患者におけるスピリーバの使用経験」

こんばんは。Ajです。
またまた更新しちゃいます。よかったら、お付き合いくださいませ。

さて、2015年3月5日にスピリーバの喘息適応記念講演会がのがみプレジデントホテルで行われました。

一般公演として、「気管支喘息患者におけるスピリーバの使用経験」という題で発表させて頂きました。
特別講演として、順天堂大学医学部付属順天堂東京江東東高齢者医療センター 呼吸器内科 准教授 熱田 了先生に
「閉塞性呼吸器疾患の疾患の病態に対する抗コリン薬の位置付け」についてご講演頂きました。
抗コリン薬のお話だけでなく、心身症合併の喘息患者さんへの診療についてやアドヒアランスを妨げる原因が何かをさぐるASK20についてなどついても
教えて頂きました。日常診療にも直結する内容ですごく勉強になりました。

まずは、今回発表した内容を少し記載させてください。
何回発表しても緊張するのはなぜでしょうか。スライド作成にあたり、TB先生にご指導頂き、修正・チェック済、
かつ直前までJMMY先生や1128先生の前で発表の練習もしていたのに…、やっぱり緊張してしまいました!
でも途中から緊張がほどけ、少しは楽しめました。まだまだですね(笑)


では、いきます。

気管支拡張薬であるスピリーバが、2014年11月から気管支喘息(重症持続型)に適応となりました。

喘息は気道の慢性炎症と気道の狭窄が主病態であります。気道の炎症に対しては、ステロイド薬を用い、これが喘息治療の主体です。炎症を繰り返すことでリモデリンを起こすため、吸入ステロイドでしっかり治療することが大切ですが、
気道の収縮、つまり平滑筋の収縮の繰り返しでもリモデリングは進行するということがわかっていきました。Clinical Et Experimental Allergy,2010;(40)1266-1275
つまり、気管支拡張薬は非常に重要な治療薬となります。

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気管支拡張薬の作用機序について、簡単に説明します。
1.アレルゲンにより、肥満細胞やマクロファージが刺激され、Th2・好酸球・好中球などなどから炎症性のメディエーターが放出され、平滑筋を収縮させます。
2.平滑筋にはβ2受容体があり、β2刺激薬はそこに直接作用をし、平滑筋を弛緩させます。
⇒平滑筋に直接作用するため、どの経路からの因子もブロックすることになるため、今のところ気管支喘息の気管支拡張薬として第一選択となっています。
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※画像:Nature Reviews Drug Discovery 3, 831-844 (October 2004)より
今回、喘息に適応追加となったスピリーバの作用機序としては、
1.アレルゲンの刺激があると、炎症性のメディエーターが放出され、それらが迷走神経を刺激し、アセチルコリンを過放出する。
2.アセチルコリンが、平滑筋にあるムスカリン受容体(M3)と結合し気管支を収縮させてしまいます。
3.そこで、抗コリン薬を使用することで、気管支拡張効果を得るという機序となります。

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※画像:Nature Reviews Drug Discovery 3, 831-844 (October 2004)より
また、ムスカリン受容体は平滑筋だけでなく粘膜下腺気道上皮にも存在するといわれており、抗コリン薬を用い、
ムスカリン受容体をブロックすることで、気管支拡張作用、分泌、増悪抑制効果、抗炎症効果も期待できるといわれています。

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色々なLAMAがあるけど、どうしてスピリーバなのか?スピリーバの特徴を簡単に説明させていただくと、
スピリーバは、気管支を収縮させるアセチルコリンが結合する、ムスカリン受容体をブロックすることで、気管支拡張効果を得ます。
ただし、ムスカリン受容体は、迷走神経の末端にはM1,M2,M3の3種類存在ます。M2受容体は、アセチルコリンの過放出を防ぐためにネガティブフェードバックをかけてくれる調整役。ですが、抗コリン薬はここもブロックしてしまいます。より強い気管支拡張を得るためには、M1,M3のみブロックする必要がありますが、これはなかなか難しい…。
ですが、スピリーバは、M1,M3には長時間結合し、M2には短時間結合するという特徴をもっています。ゆえに、利にかなった吸入薬といえます。
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今回、当施設は重症持続型の10症例にスピリーバを上乗せしました。
結果を下記に記載します。

①重症持続型の気管支喘息患者へのスピリーバレスピマットの上乗せを行い、症状と呼吸機能の改善が得られた。
②ACTでは、「息切れ」 「夜間/早朝覚醒」 「SABA使用回数」 の項目において特に改善が認められた。
③その他には、喀痰の減少が得られた。

⇒ゆえに、スピリーバレスピマットは、気管支喘息患者にとって重要な治療薬の選択肢の一つであると思われます。

使った印象もすごくよかったです。

吸入薬をうまく使い喘息のtotal controlを目指していきたいと思います!

もうすぐ今年度も終了。また、新たな1年が始まります!!頑張っていきましょう~☆


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by res81 | 2015-03-10 19:48 | 喘息 | Comments(0)

臨床と病理の架け橋シリーズ③ 細胞診講習会 〜中皮腫の診断〜

こんにちは、スタッフ228号です。
前の記事でAj先生も書いてくれていますが、昨日細胞診の講習会に出てきました
まさに病理と臨床の架け橋ですね!笑


講習会では当院病理科の大屋先生から教訓的症例を提示いただき、続いて日本医科大学の前田先生から、中皮腫の病理診断についてご講演いただきました。ということで、中皮腫に関して少し。


中皮腫・・・・


その診断には悩まされることもしばしばあります。


胸水から反応性中皮が検出されている。中皮種の可能性も否定はできなさそう。確定診断には胸腔鏡下に全層生検が必要、でも患者さんの全身状態は悪くてその検査はちょっと敷居が高い・・思い切って中皮腫として治療介入してよい!?


原因不明の胸水。画像所見ではあまり目立った所見がなく、胸水検査でも診断に特異的な所見はなし。反応性中皮が少しありそう。そうこうしていると一時的に胸水が自然に減少。胸腔鏡検査で胸腔内の観察を行い、異常所見があれば生検も行いたいけれど、でも、自覚症状も乏しいし、患者さんもイタい検査は嫌がっている。経過観察とするか・・・


こんなとき、あと一押し「中皮腫」っぽい所見があれば〜なんて思うことがあります。


でも、細胞診だし、これ以上の情報収集は無理か・・・


いやいや、細胞診はそこで終わりじゃありません、あきらめたらそこで試合終了です!!たかが細胞診、されど細胞診!!


病理所見の所見用紙のコメント「反応性中皮過形成」を見て満足せずに、臨床の立場として、これを見たら、以下のふたつに関して、病理の先生に聞いてみましょう〜


① 免疫染色


② p16遺伝子の欠失(ホモ接合性欠失)


① これは、講習会でも大事だな〜と痛感したひとつのことです。細胞診で免疫染色、というのが、やや結びつきにくい印象ですが、そんなことはないんですね!細胞診でも、細胞転写法セルブロック法を行えば、免疫染色は当然できるんですね!なので、反応性中皮をみた場合に、臨床側から免疫染色について、その必要性を問うてみるのはありかと思います。同じ「反応性中皮」でも、これは反応性でいいでしょ、という場合もあれば、中皮腫かもしれないなぁという場合もあるからです。特に後者の場合は、ぜひ免疫染色をしてもらいましょう!「反応性中皮」という言葉の裏に隠れた微妙なニュアンスを聞いてみることが大事だと思います。臨床側のマナーとしては、セルブロックの作製をお願いするにあたっては、どんなに少なくとも最低100mlは必要ですので、胸水穿刺時に、原因がはっきりしなさそうで、セルブロックを作ったほうがよい可能性があるのであれば、100ml以上は検体を採取して提出しておくようにしましょう!


免疫染色に関しては、こちらもご参考に! 悪性胸膜中皮腫病理診断の手引き


② p16遺伝子は癌抑制遺伝子として知られており、その欠損のため、細胞増殖を抑える機能が失われ、細胞が増殖(癌化)してしまうわけですね。家族性メラノーマや弧発性の肺癌(非小細胞肺癌)、グリオーマ、メラノーマなどで変異が確認されているようです。なので、他の癌との鑑別には使えませんが(その鑑別には免疫染色を使う)、反応性中皮ではほとんど検出されないため、反応性中皮 vs 中皮腫細胞 の鑑別に特に有用なわけです細胞診の標本から、p16遺伝子の欠失をFISH法で確認すればいいんです!!


講演会では、実際に、臨床情報+細胞診(+免疫染色)+p16遺伝子欠失で早期診断し、外科切除を行うことができた症例を提示していただきました。現時点では、細胞診のみで確定診断を行い治療方針まで決めるということは現実的には難しいと思いますが、細胞診が早期診断の一助となる可能性は十分ありそうです。病理レポートで「反応性中皮」というコメントをみた場合に、病理の先生方とディスカッションして、免疫染色やp16 FISHを行うべきか、検討することを心がけたいと思います。


中皮腫とp16遺伝子欠失に関しては、呼吸 2014; 33: 754-61. に詳しくまとめてあります。


ちなみに、中皮腫では労災補償以外にも救済処置があり、その認定は組織診断を行っていないと難しいイメージがありましたが、最近では認定された症例の約10%近くは、細胞診のみで認定されているそうです。なので、胸水穿刺以上の精査が難しいような場合でも、細胞診で免疫染色(+p16遺伝子欠失)まで行い、あきらめずに申請してみるのもありだと思います。


ちなみにちなみに、可溶性メソテリン関連ペプチド Soluble Mesothelin-related peptide; SMRP の血清診断としての有用性が報告され、昨年2014年9月に保険収載されたことも記憶に新しいです。これもひとつですね!


ただ、(株)LSIメディエンスの方に聞いてみても、p16 FISHやSMRPの検査依頼は、あまりないようです。p16遺伝子欠失は予後に(p16遺伝子欠失がないほうが予後がよい)、SMRPも予後や治療反応性の指標になる可能性も示唆されているため(Int J Biol Markers. 2011; 26(3): 160-65. J Clin Oncol. 2010; 28(20): 3316-22.)、もう少し検査依頼があってもいい気がします。ぼくたち臨床医の頭のなかに、こういった検査に対する認知度がまだまだ低いのもあるのかもしれません。



ということで、今日のメッセージ!!


病理レポートで「反応性中皮」という単語を見つけたら、臨床情報も交えながら、免疫染色とp16 FISHに関して検討しましょう!





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by res81 | 2015-03-09 00:26 | 中皮腫 | Comments(0)

病理の勉強会に参加しました!

みなさん、お久しぶりです。
スタッフのAj+228号です。ブログ委員をやっています!どうぞよろしくお願いします!

3月7日(土)
細胞診の講習会に参加しました。

当院の検査技師さんから参加する機会を頂きました!

この講習会は福岡県細胞学会主催となっている会です。
今回LSIメディエンス 理・細胞診センター所長 前田先生に、
「臨床に呼応した細胞診のあり方」について、悪性中皮腫を中心にお話頂きました。

当施設ではROSE(rapid on-site evaluation)を、気管支鏡施行時に用いております。
まだまだ勉強不足で十分な診断は出来ていませんが、この取り組みのおかげで臨床だけでなく病理分野にも視野広げ、
患者さんのためになればと日々頑張っているところです。228号先生は、病理学教室に6か月国内留学していたため、心強いです!
さらに!!放射線科にも国内留学をしたスタッフもおり、病理!画像!それぞれ勉強してきた先生が集まっているので、とても頼もしいです。

今回の講演は、普段とは違う視点から中皮腫を学ぶことができ、とても勉強になったととも刺激になりました。。
なかでも、前田先生がおっしゃていた
「病理は、悪性の有無だけでなく、どこが原発なのか?これを追及するとともに、予後まで推測できるように頑張っていくべきです。
もちろん、診断がつかないこともある。そこは、鑑別不能とし、臨床所見・画像所見を参考にし、診断に迫る必要がある。」

この言葉にはすごく感銘を受けました。臨床をしている私たちも、もっともっと頑張らなければと刺激されました!!
分野の違う勉強会に出ることはとても大切ですね。
今回、このような機会を頂いた検査技師さんに感謝です。これからもよろしくお願いします。いつもたくさん教えて頂きありがとうございます。

また、質疑応答も活発で、皆さんプライドをもって仕事をしているのだなと、すごく感銘を受けました。

それぞれの分野の皆さんの努力のうえに診療は成り立っているのですね。改めて感じた日でした。

熱く語ってすみません。写真もなく、絵もありません。ごめんなさい。

最後に、3月5日にスピリーバの喘息適応記念講演会も行われました。これについては、今度じっくり書きますね。

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by res81 | 2015-03-07 20:56 | 学会・研修会 | Comments(0)