飯塚病院呼吸器内科のブログ
by res81
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福岡県の飯塚病院呼吸器内科のブログです。

呼吸器内科スタッフ10名+呼吸器腫瘍内科スタッフ1名+後期研修医4名(H29年4月現在)で、日々楽しく頑張っています。
大学の医局に関係なく、様々なバックグラウンドのドクターが集まっています。

飯塚病院呼吸器内科では、後期研修医やスタッフを募集しています。ご興味のある方は
iizukakokyu@gmail.com までご連絡ください。

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ATS③ ~ 学会での意見交換 ~

ワシントンDCより、こんにちは。
ATS(アメリカ胸部学会)に参加させて頂いているスタッフのYです。
学会は早くも3日目が終わってしまいました。

本日の当科からの発表と、3日間を通じての感想をお伝えしたいと思います。
本日のハイライトはなんといっても、我らが団長 Aj先生のポスター発表でした!日本語で表現するのも難しい題材を、英語で、しかも表現豊かに堂々と発表されていました。国内でも、機内やホテルでも深夜まで練習を積み重ねた成果と思います。質疑応答にも笑顔で丁寧に答え、さらに同様のテーマを扱っている他の先生方のところへ出向き、時間の許す限り、互いに発表や質問をしあったり、議論を深めておられました(もちろん全て英語です)。日本では稀少なことも国際学会に出ると類似の報告も散見され、発表者の先生方と意見を交わすこともできます。国際学会に参加するひとつの醍醐味を感じました。
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Aj先生は英語が苦手とのことですが、前向きな姿勢で果敢に取り組むことで、意思疎通はいくらでも可能です。先生は言葉の壁にひるむことなく自ら他の先生方と意見を交わされており、新しいことをどんどん学ぼう、共有しよう、という姿勢に、はっとさせられました。質問をしてくださる方に答えることで満足してしまっていた私にとって、学びの場は開拓していくものなのだと感じさせられました。同じ日程で学会に参加していても、得られるものは自分次第で大きく変わりそうです。これについては後日また共有できればと思います。
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さて、1日目のワークショップですが、Aj先生と621先生が気管支鏡の最新技術を習得されている間、私はPulmonary and Critical Care Reviewsという講義型のものに参加しておりました。これは主に米国で専門医の取得や更新を目指している医師を対象としたものと思われますが、各国から様々な年代の先生方が参加されていました。個人的には、米国の同年代の呼吸器内科医に要求されることはどういうことなのかを知ってみたくなり、他の講演とは違った視点で用意されたこのワークショップを選択しました。

一日で呼吸器各分野の総復習をしながら、新しい知見を学ぶことができました。クイズ形式で自分のスマートフォンやタブレットから回答し、会場内の回答の分布を見ながら、解説をしてもらえる形式でした。クイズ形式のため印象に残りやすく、解説の部分で各分野の最新の知見を学ぶことができるよう構成されていました。参加者も演者らもいつでも自由に発言し、互いに高めあおうとする活発な雰囲気でした。
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また2日目は「ポスターディスカッションセッション」で発表をさせて頂きました。これは、同じテーマの25名のポスターが部屋に展示され、お互いにポスターをじっくり見合ったあと 全員が着席して、座長の先生と参加者で議論を交わす形式です。詳しくはすでに621号先生が書いてくれているので(http://res81.exblog.jp/24216624/)、ここでは個人的な感想を書かせてください。

今回は「COPDの増悪と予後」に関する集まりに入れて頂きました。COPDの死亡率や増悪の予測になり得る肺機能検査や6分間歩行試験、画像検査の所見、バイオマーカーなどが取り上げられました。欧米の方々の積極的な姿勢と、3名の座長の面白い進行も相まって、議論がとにかく白熱していました!なかでもとくに、座長からも聴衆からも、繰り返し聞かれたのがこの2点です:

1.How does that directly benefit our patients?
その情報は具体的にどのように患者さんのためになるのか?
研究が臨床現場で活用されるまでにはもちろん試行錯誤と時間が必要であって、臨床に直結しない段階の研究も多いのですが、どの段階においても、常に「患者さんに直接活かすことができるのか」を問い続ける重要性を認識しました。研究に初めて取り組んでいるからかもしれませんが、うまく発表したくてつい必死になり、「研究のための研究になっていないか」と、ふと我に返ることがあります。目の前の患者さんに、いつどのようにして還元できるかを問い続けながら、これからも研究を深めていきたいと思いました。

2.Is that modifiable?
それは介入(改善)可能なのか?
今回はCOPDの増悪や死亡の危険因子の見出し方に焦点を絞った会でしたので、「その危険因子を発見できたとして、それを改善するような介入が可能なのか?」という意味かと思います。医療経済に厳しい欧米では確かに、介入の難しい危険因子の発見に時間と労力や金銭を費やすことは、推奨しにくいのかもしれません。医療資源に限りがあるのは世界共通です。臨床研究を学ぶ者として重要な視点を教わりました。
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我々の研究は、(とくにアメリカでは)まだ着目されていないテーマであることと、臨床に直結するという点において、高く評価していただきました。呼吸器分野では嚥下はほとんど取り上げられないテーマのため、逆に負の感情なく受け入れていただいたように感じました。介入が可能であるかどうかについては、理学療法や栄養療法の効果が示唆されていますが、自身の実体験で伝えていけるように今後取り組みたいと思いました。

同様のテーマで国内の異なる分野の学会で何度か発表をさせて頂いたのですが、国内外それぞれの場で違う切り口で質問や意見を頂くことができて、とても刺激になりました。あえて慣れない世界へ踏み出すことで開かれる扉がいくつもあるようです。

臨床に全力投球しながら臨床研究をすることは容易ではないことをこの一年間で感じましたが、臨床も研究も互いに補い合うものであることも、今回の学会で認識しました。

我々の発表にあたって、様々な形で支え、ご指導くださった皆様に心よりの感謝を胸に、最後の一日も精一杯 吸収して帰りたいと思います。

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# by res81 | 2017-05-23 12:48 | 学会・研修会 | Comments(0)

ATS2017②〜Poster Discussion Session〜

みなさん、こんばんは。
レジデントの621号です。
怒涛の学会2日目が終了致しました。

Poster Discussion Session〜世界にむけての発信〜
本日も我らがY先生の活躍が際立ちました!
今日の目玉はPoster Discussion Session (COPD: Disease Progression and Prognosis)で、25名のCOPDに関する研究をテーマとした優秀なポスターについて深く議論するといった趣向のセッションでした。
Y先生は当科におけるCOPD・嚥下研究の第一人者ですが、当科にいらっしゃってから進められている嚥下研究の成果について世界の先生方と素晴らしいディスカッションを繰り広げられておりました。嚥下評価法に関しては当科では水飲みテスト(WST: water swallowing test)唾液反復嚥下試験(RSST: repeting saliva swalloing test)簡易嚥下誘発試験(SSPT: simpe swallowing provocation test)の3つを用いて評価しておりますが、具体的な評価方法や臨床における意義についての質問などもみられ、嚥下評価法は世界のドクターの間でも認知度はそれほど高くないことを感じるとともに、こういった実臨床へ直結する研究に対する高い興味と関心を感じました。同じ科に所属する一員として、当院からも世界に発信できているという感覚を共有できてとてもうれしく思います。Y先生、発表本当にお疲れ様でした!
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学会参加に際して思うこと
〜「自分が主体となって学び、そして発信する」〜
学会に参加するに際して、個人での参加ではついつい見たいセッションを網羅的に回ることに固執してしまいがちです。私は今回も先輩方の背中を追って参加している形になりますが、世界の先生方との交流したり、自身の成果の伝え方など、毎回こんな学会の楽しみ方もあるのか、と眼が開かれる思いです。
こんな風に後輩に学会の楽しみ方を啓蒙できるような先輩医師となりたいと思うレジデント621号なのでした。
そんな中、医学のみに留まらず知識欲を満たしたいと、本日は世界にむけた知の叡智であるスミソニアン博物館にお邪魔してきました。各人思い思いに展示物を眺めながら、膨大な智を眼前に迎え、智というものの奥深さと幅広さに触れました。そう思いを馳せながら、立ち返ると我々の学会参加も個人の学びの喜びのみならず、自分の成果を世界に発信する悦びで満たしたい思いにかられました。知識人として自己を形成するうえでどちらも非常に重要だと感じます。
FAILURE IS NOT AN OPTION(失敗という選択肢はない)
これはアポロ13号にまつわる有名な言葉ですが、今の私には前進する人類の決意としてしみじみと感じます。
この言葉を胸に今後の医師としての人生を歩んでいこうと思います。

学会参加中の夜は一人で考えるべきことの多さに気がつきます。病棟や外来を守って下さっている呼吸器内科の皆さま・ローテート中の集中治療部の皆さまへの感謝の気持ちに包まれながら今日も夜が更けていきます。
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# by res81 | 2017-05-22 16:25 | Comments(0)

ATS 2017➀

皆さん、こんばんはAjです。


今回、飯塚病院呼吸器内科より3人が
アメリカのワシントンD.C.で開催されている
American Thoracic Society International Conference 2017(ATS)
に参加しています。

実は…
福岡→成田行きが遅延したため、予定していた直行便に乗れず、

急遽、シカゴ経由でワシントンへ行くことになりました!
最初からハプニングありましたが、無事に&元気に到着することができました(^O^)


本日は、朝から夕方までセミナーに参加しました!
私は、気管支鏡セミナーを選択し、午前中は講義、午後はハンズオンセミナーでした。
解剖、BAL/TBLA/TBB/TBNAなどの適応、喀血、high risk patintsの対応、EBUS-GS/TBNA、BT、異物、小児の気管支鏡など幅広く学びました。
また、ハンズオンセミナーはグループ毎で行うため、様々な国の先生と交流することが出来ました。これも海外学会ならではの貴重な経験です!

また本日、Y先生がAPSR awardを受賞されました!!!!
アジアから今回のATSに登録をしている演題から、上位10人ほどが選ばれるという賞です。
本当に素晴らしいです!日々の努力が認められたのですね!!

以上、簡単ではありますが、ATS出張の報告➀です。
病棟や外来を守って下さっている呼吸器内科の皆さん、本当にありがとうございます。しっかり学んできます!

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# by res81 | 2017-05-21 12:17 | 学会・研修会 | Comments(2)

抗結核薬を始めたら

こんにちは、こちらスタッフ228号、久しぶりの投稿になります。
新年度が始まって早一ヶ月、今年度は新メンバーも加わり新たな診療体制となり、新鮮な気持ちで日々全力疾走中です〜


さてさて、そんななか、結核性胸膜炎に対する抗結核薬で薬剤性肺障害を発症した疑いのある患者さんに出会いました。


医師として駆け出し早○年、呼吸器内科医としても○年が経ち、抗結核薬もそれなりに使用してきたつもりでしたが、多くの結核治療は近隣の結核病院に依頼しているため、小生「初期悪化」の経験はなく、ましてや抗結核薬による薬剤性肺障害を疑う患者さんは初めてでした。


そんなこんなで本日の臨床疑問は・・・


①そもそも抗結核薬で肺障害になる割合ってどれくらい?
②初期悪化との鑑別はできるの?
③薬剤性肺障害(あるいは初期悪化)に対してステロイドを使った場合、結核性胸膜炎は悪化する?


本日はこの3本をお送りします←サザエさん風(笑)


①そもそも抗結核薬で肺障害になる割合ってどれくらい?


さっそく調べてみましたが、INH(イソニアジド)やRFP(リファンピシン)でcase reportが散見される程度、EB(エタンブトール)でも一応ありました。どの論文でも「稀」と記載されており、正確な頻度は分かりませんが、頻度としてはかなり低いようです初期悪化との鑑別に悩んだけども、呼吸不全が進行したため、抗結核薬を休薬したところ改善した症例、休薬のみで改善せずステロイド投与を要した症例、なかには減感作で被疑薬も再投与可能だった症例も報告されています。


②初期悪化との鑑別は??


「初期悪化」とは、抗結核薬開始後に、結核に対する効果は得られている(喀痰中の結核菌は減少あるいは陰性化)にも関わらず、もともとの病変が悪化したり、新たな病変が出現したりする現象のことです。抗結核薬で急激に死滅した大量の結核菌の菌体に対する局所アレルギーによるとの考えが支持されています。そのため、もともとの病変周辺のみならず、病変から離れたところに出現することもあります。もともとあった病変(肺結核や結核性胸膜炎による胸水)が悪化するという経過であれば、初期悪化を疑いやすいですが、もともと肺病変がなかった(あるいは目立たなかった)患者さんに、新たな肺病変が出てきた場合、これは頻度が低いとはいえ、薬剤性肺障害を鑑別に入れざるをえませんし、その鑑別ってムズカシイですよね・・・今回の患者さんもまさにそういった状況でした。ちなみに、結核自体が悪化している可能性も、一応頭の片隅には入れておかねばなりません(特に薬剤耐性が多い国出身の患者さんなど)。


「初期悪化」と「薬剤性肺障害」に関して、既報をもとにまとめてみましたので、ご参考いただけたらと思います。

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現実的な対応としては、抗結核薬開始後に新たな陰影が出現した場合、呼吸状態を含む全身状態がそこまでひどくなければ抗結核薬を継続しながら慎重に経過観察を行い、それで悪くならなければ「初期悪化」と診断、悪くなるようなら「ひどめの初期悪化」もしくは「薬剤性肺障害」を念頭に、抗結核薬の中断、気管支鏡を行いステロイド導入を考慮する、といったところでしょうか。気管支鏡検査のタイミングがキーになるでしょうか。


③薬剤性肺障害(あるいは初期悪化)に対してステロイドを使った場合、結核性胸膜炎は悪化する?


結核とステロイド・・・


みなさんはどう思われるでしょうか?


ステロイド使ってたら免疫が落ちて、そりゃ結核のリスク上がるでしょ。だったら、結核性胸膜炎だって悪くなるでしょ!!


なんて声も聞こえてきそうですが、結核感染の重症例では、その治療の隠し味的に(主に症状緩和)、ステロイドを投与することがあったりします。ニューモシスチス肺炎のときに、菌体に対して激しく働きかけてる自身の免疫を抑えてあげるべく、ステロイドを投与することがありますが、そんなイメージです。また、米国CDCのガイドラインやUpToDateでは、心膜炎や髄膜炎など中枢神経系結核の場合にはステロイドの併用が推奨されています。胸膜炎に対しては推奨されていませんが、過去には、ステロイドで胸膜炎による自覚症状が軽減したり、胸水の再吸収が促進されたとする報告もあるようですので、薬剤性肺障害に対するステロイド治療が、結核性胸膜炎をいい具合に抑えてくれる可能性はあるかもしれません(もちろん結核治療の再開をどこかでしなければなりません)。


問題は、ステロイドで肺障害が落ち着いたとして、しばらくステロイドを継続していかねばならない状況のなかで、当初は肺外結核だったにも関わらず、経過中に肺結核を発症してしまう、つまり排菌してしまう可能性があることです。これはもう気をつけていくしかありません(T T) 細めに画像フォローを行いつつ、怪しければすぐに喀痰検査、怪しくなくとも定期的に喀痰検査をしておいたほうがよいかもしれません。


さて、臨床疑問を挙げてはみたものの、われながらモヤっとする答えだなぁと思うところも無きにしもあらずですが、今日はこの辺で。結核診療を多く経験されている先生方のご意見などいただけたら嬉しい限りです。。。。


参考:
【結核性胸膜炎、初期悪化】
  • UpToDate® “Tuberculous pleural effusion”
  • 肺病変の乏しい結核性胸膜炎の初期悪化 日呼吸誌 2014;3:116-120.

【INH肺障害】
  • 減感作で再投与可能だったINH肺障害 日呼吸会誌 2004;42:649-654.
  • INHで誘発されたHPパターンの肺障害 Respir Med Case Rep. 2016.18:78-80.

【RFP肺障害】
  • 結核 2011;86:473-476.
  • Thorax. 2002;57:1000-1001.
  • Intern Med. 2013;52:473-477.

【EB肺障害】
  • J Allergy Clin Immunol. 1997;100:712-713.



P.S.
いつもブログを応援してくださっているK先生、先日の呼吸器学会総会でお会いできて嬉しかったです。またお会いできるのを楽しみにしています〜☆




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# by res81 | 2017-05-02 02:17 | 抗酸菌 | Comments(1)

第57回 日本呼吸器学会学術講演会の報告

こんばんは。お久しぶりです。Ajです。
やっと暖かくなってきて、とても過ごしやすい気候ですね。

今年度も始まったばかりですが、

平成29年4月21日から23日まで
第57回 日本呼吸器学会学術講演会(呼吸器学会総会) 
in 東京国際フォーラム

が開催され、参加してまいりましたのでご報告致します。


今回飯塚病院呼吸器病センターから、以下の7演題が採択されました。

・学術部会賞選考講演
・ミニシンポジウム 2演題
・ポスター 3演題
・症例検討会 


内容は、LAM、気胸(2演題)、ACO、嚥下とCOPD、肺癌と制吐剤、症例検討など
様々な分野の発表を行いました。
それぞれ、臨床、研究と日々頑張っています。


私は、症例検討会での発表を担当させて頂きました(亀田総合病院の青島先生、貴重な機会を本当にありがとうございます!)。
今回は、TB先生司会のもと、臨床医(国立国際医療研究センター病院呼吸器内科 泉 信有先生)、病理医(北海道大学腫瘍病理 谷野美智枝先生)、放射線科医(がん研有明病院画像診断部 負門克典先生)でディスカッションしながら症例を紐解いていくスタイルでの発表をしました。
前日まで議論を重ね、本番に臨みました!!最後の最後まで、本症例のためにご尽力頂きました先生方に心より感謝申し上げます。
また、今回準備するなかで、病理所見が難しく、長崎大学のH先生に病理を教えて頂いたり(H先生、大変お忙しいなからありがとうございました)、本当に多くの先生にお世話になりました。


私はこの症例検討会に出席させて頂くことで、大変多くのことを学ぶことができました。臨床医として、正確な診断をするためにどのようにアプローチしていくべきか、また他科の先生方と連携し診療していくことがいかに大切かが、今回改めて身に沁みました。

準備に苦戦してしんどいな…と思ったこともありましたが、今回様々な先生方のプロフェッショナルな意見に触れ、すごく刺激を受けました。
今後の診療に活かしていきたいと強く思いました。


学会中、病棟を守って下さった228先生、Mine先生、KJN先生、Gsnow2号先生、OKP先生、また学会に向けてご指導頂いたTB先生、本当にありがとうございました!!
こうやって、皆で協力しあい診療できる環境に感謝です。これからも頑張っていきたいと思います! 

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# by res81 | 2017-04-26 22:13 | 学会・研修会 | Comments(0)