飯塚病院呼吸器内科のブログ
by res81
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福岡県の飯塚病院呼吸器内科のブログです。

呼吸器内科スタッフ10名+呼吸器腫瘍内科スタッフ1名+後期研修医4名(H29年4月現在)で、日々楽しく頑張っています。
大学の医局に関係なく、様々なバックグラウンドのドクターが集まっています。

飯塚病院呼吸器内科では、後期研修医やスタッフを募集しています。ご興味のある方は
iizukakokyu@gmail.com までご連絡ください。

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抗結核薬を始めたら

こんにちは、こちらスタッフ228号、久しぶりの投稿になります。
新年度が始まって早一ヶ月、今年度は新メンバーも加わり新たな診療体制となり、新鮮な気持ちで日々全力疾走中です〜


さてさて、そんななか、結核性胸膜炎に対する抗結核薬で薬剤性肺障害を発症した疑いのある患者さんに出会いました。


医師として駆け出し早○年、呼吸器内科医としても○年が経ち、抗結核薬もそれなりに使用してきたつもりでしたが、多くの結核治療は近隣の結核病院に依頼しているため、小生「初期悪化」の経験はなく、ましてや抗結核薬による薬剤性肺障害を疑う患者さんは初めてでした。


そんなこんなで本日の臨床疑問は・・・


①そもそも抗結核薬で肺障害になる割合ってどれくらい?
②初期悪化との鑑別はできるの?
③薬剤性肺障害(あるいは初期悪化)に対してステロイドを使った場合、結核性胸膜炎は悪化する?


本日はこの3本をお送りします←サザエさん風(笑)


①そもそも抗結核薬で肺障害になる割合ってどれくらい?


さっそく調べてみましたが、INH(イソニアジド)やRFP(リファンピシン)でcase reportが散見される程度、EB(エタンブトール)でも一応ありました。どの論文でも「稀」と記載されており、正確な頻度は分かりませんが、頻度としてはかなり低いようです初期悪化との鑑別に悩んだけども、呼吸不全が進行したため、抗結核薬を休薬したところ改善した症例、休薬のみで改善せずステロイド投与を要した症例、なかには減感作で被疑薬も再投与可能だった症例も報告されています。


②初期悪化との鑑別は??


「初期悪化」とは、抗結核薬開始後に、結核に対する効果は得られている(喀痰中の結核菌は減少あるいは陰性化)にも関わらず、もともとの病変が悪化したり、新たな病変が出現したりする現象のことです。抗結核薬で急激に死滅した大量の結核菌の菌体に対する局所アレルギーによるとの考えが支持されています。そのため、もともとの病変周辺のみならず、病変から離れたところに出現することもあります。もともとあった病変(肺結核や結核性胸膜炎による胸水)が悪化するという経過であれば、初期悪化を疑いやすいですが、もともと肺病変がなかった(あるいは目立たなかった)患者さんに、新たな肺病変が出てきた場合、これは頻度が低いとはいえ、薬剤性肺障害を鑑別に入れざるをえませんし、その鑑別ってムズカシイですよね・・・今回の患者さんもまさにそういった状況でした。ちなみに、結核自体が悪化している可能性も、一応頭の片隅には入れておかねばなりません(特に薬剤耐性が多い国出身の患者さんなど)。


「初期悪化」と「薬剤性肺障害」に関して、既報をもとにまとめてみましたので、ご参考いただけたらと思います。

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現実的な対応としては、抗結核薬開始後に新たな陰影が出現した場合、呼吸状態を含む全身状態がそこまでひどくなければ抗結核薬を継続しながら慎重に経過観察を行い、それで悪くならなければ「初期悪化」と診断、悪くなるようなら「ひどめの初期悪化」もしくは「薬剤性肺障害」を念頭に、抗結核薬の中断、気管支鏡を行いステロイド導入を考慮する、といったところでしょうか。気管支鏡検査のタイミングがキーになるでしょうか。


③薬剤性肺障害(あるいは初期悪化)に対してステロイドを使った場合、結核性胸膜炎は悪化する?


結核とステロイド・・・


みなさんはどう思われるでしょうか?


ステロイド使ってたら免疫が落ちて、そりゃ結核のリスク上がるでしょ。だったら、結核性胸膜炎だって悪くなるでしょ!!


なんて声も聞こえてきそうですが、結核感染の重症例では、その治療の隠し味的に(主に症状緩和)、ステロイドを投与することがあったりします。ニューモシスチス肺炎のときに、菌体に対して激しく働きかけてる自身の免疫を抑えてあげるべく、ステロイドを投与することがありますが、そんなイメージです。また、米国CDCのガイドラインやUpToDateでは、心膜炎や髄膜炎など中枢神経系結核の場合にはステロイドの併用が推奨されています。胸膜炎に対しては推奨されていませんが、過去には、ステロイドで胸膜炎による自覚症状が軽減したり、胸水の再吸収が促進されたとする報告もあるようですので、薬剤性肺障害に対するステロイド治療が、結核性胸膜炎をいい具合に抑えてくれる可能性はあるかもしれません(もちろん結核治療の再開をどこかでしなければなりません)。


問題は、ステロイドで肺障害が落ち着いたとして、しばらくステロイドを継続していかねばならない状況のなかで、当初は肺外結核だったにも関わらず、経過中に肺結核を発症してしまう、つまり排菌してしまう可能性があることです。これはもう気をつけていくしかありません(T T) 細めに画像フォローを行いつつ、怪しければすぐに喀痰検査、怪しくなくとも定期的に喀痰検査をしておいたほうがよいかもしれません。


さて、臨床疑問を挙げてはみたものの、われながらモヤっとする答えだなぁと思うところも無きにしもあらずですが、今日はこの辺で。結核診療を多く経験されている先生方のご意見などいただけたら嬉しい限りです。。。。


参考:
【結核性胸膜炎、初期悪化】
  • UpToDate® “Tuberculous pleural effusion”
  • 肺病変の乏しい結核性胸膜炎の初期悪化 日呼吸誌 2014;3:116-120.

【INH肺障害】
  • 減感作で再投与可能だったINH肺障害 日呼吸会誌 2004;42:649-654.
  • INHで誘発されたHPパターンの肺障害 Respir Med Case Rep. 2016.18:78-80.

【RFP肺障害】
  • 結核 2011;86:473-476.
  • Thorax. 2002;57:1000-1001.
  • Intern Med. 2013;52:473-477.

【EB肺障害】
  • J Allergy Clin Immunol. 1997;100:712-713.



P.S.
いつもブログを応援してくださっているK先生、先日の呼吸器学会総会でお会いできて嬉しかったです。またお会いできるのを楽しみにしています〜☆




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# by res81 | 2017-05-02 02:17 | 抗酸菌 | Comments(1)

第57回 日本呼吸器学会学術講演会の報告

こんばんは。お久しぶりです。Ajです。
やっと暖かくなってきて、とても過ごしやすい気候ですね。

今年度も始まったばかりですが、

平成29年4月21日から23日まで
第57回 日本呼吸器学会学術講演会(呼吸器学会総会) 
in 東京国際フォーラム

が開催され、参加してまいりましたのでご報告致します。


今回飯塚病院呼吸器病センターから、以下の7演題が採択されました。

・学術部会賞選考講演
・ミニシンポジウム 2演題
・ポスター 3演題
・症例検討会 


内容は、LAM、気胸(2演題)、ACO、嚥下とCOPD、肺癌と制吐剤、症例検討など
様々な分野の発表を行いました。
それぞれ、臨床、研究と日々頑張っています。


私は、症例検討会での発表を担当させて頂きました(亀田総合病院の青島先生、貴重な機会を本当にありがとうございます!)。
今回は、TB先生司会のもと、臨床医(国立国際医療研究センター病院呼吸器内科 泉 信有先生)、病理医(北海道大学腫瘍病理 谷野美智枝先生)、放射線科医(がん研有明病院画像診断部 負門克典先生)でディスカッションしながら症例を紐解いていくスタイルでの発表をしました。
前日まで議論を重ね、本番に臨みました!!最後の最後まで、本症例のためにご尽力頂きました先生方に心より感謝申し上げます。
また、今回準備するなかで、病理所見が難しく、長崎大学のH先生に病理を教えて頂いたり(H先生、大変お忙しいなからありがとうございました)、本当に多くの先生にお世話になりました。


私はこの症例検討会に出席させて頂くことで、大変多くのことを学ぶことができました。臨床医として、正確な診断をするためにどのようにアプローチしていくべきか、また他科の先生方と連携し診療していくことがいかに大切かが、今回改めて身に沁みました。

準備に苦戦してしんどいな…と思ったこともありましたが、今回様々な先生方のプロフェッショナルな意見に触れ、すごく刺激を受けました。
今後の診療に活かしていきたいと強く思いました。


学会中、病棟を守って下さった228先生、Mine先生、KJN先生、Gsnow2号先生、OKP先生、また学会に向けてご指導頂いたTB先生、本当にありがとうございました!!
こうやって、皆で協力しあい診療できる環境に感謝です。これからも頑張っていきたいと思います! 

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# by res81 | 2017-04-26 22:13 | 学会・研修会 | Comments(0)

呼吸器疾患と嚥下障害

皆さまこんばんは、呼吸器当直中くつろいでしまっているスタッフYです。

「飯塚病院呼吸器内家」の一員に迎え入れてもらい、早一年が経ちました。不慣れな土地、迷路のような病院で 充実して過ごすことができたのは、文字通り家族のように暖かくしてくれる当科の皆様のおかげです。

さて、このブログをきっかけに当科と出会うことができた私にとって、今度は私が当科の様子をお伝えできればと思い、投稿することにしました。

飯塚で学びたいと考えたテーマの一つが、誤嚥性肺炎の診療をよりよくすることです。決して当科が誤嚥性肺炎を専門としているわけではありません。けれど、各々が興味を持った分野を極めるために、とことん応援してくれる手厚い(熱い)体制があります。

喘息、COPD、間質性肺炎など、いくつもの専門チームを形成しており、これらのチームでは臨床はもちろんのこと、学会や研究活動も行っています。まるで壮大な研究をしているかのように聞こえるかもしれませんが、大きなテーマでなくとも、日常診療でのちょっとした疑問を解決するためにどうしたらよいか、一緒に頭を悩ませてくれる仲間や、導いてくれる指導者がいつもそばにいてくれるのです。新しいことを積極的に取り入れる柔軟さも、大きな特徴の一つです。日々浮かんでは消えていくような何気ない発想や気づきを拾い上げ、大切にしてもらえることで、リアルタイムで診療に還元されていくのをここではしばしば目の当たりにします。

では誤嚥性肺炎の診療をよりよくするには、どうしたらよいのでしょうか。これはきっと永遠の課題ですが、まずは元気なうちから予防ができないかと考えています。様々な病態が誤嚥性肺炎の原因になりますが、中でも我々が日々診ている呼吸器疾患は、嚥下機能に影響を与えることがあります。誤嚥性肺炎の「予備軍」とも言えるかもしれません。

とくにCOPDでは、嚥下障害を来しやすいのです。これまでその原因として喫煙、加齢、肺の過膨張、筋力低下、睡眠時無呼吸症候群や逆流性食道炎の合併などが挙げられてきました。近年ではさらに、呼吸と嚥下の協調性がうまくいかないことも、大きな一因になっていることがわかってきました。

そこで当科では昨年から、COPD患者さんの定期的な診察・検査に、嚥下機能の評価も取り入れています。今年からは、この分野の先駆者でおられる兵庫医科大学生理学講座の越久敬仁教授にご指導いただき、さらに丁寧に診ていくことが可能になりました。越久先生は遥々飯塚までお越しくださり、呼吸器疾患と嚥下障害について、学会でしか聞けないような真新しい研究内容も交えて、院内で講演を開いてくださいました。病院内外からの強力な支えのおかげをもち、COPDチーム/嚥下チームは新年度に向けて一歩前に踏み出すことができました。

嚥下の話ばかりになりましたが、呼吸器疾患の患者さんの体調をしっかりと診ていけるようにと、InBody検査や外来での6分間歩行試験、リハビリなども含め、診療体制が眼に見えて充実してきています。

年度末、お別れも多い時期ではありますが、幸いにも当科は一人も減ることなく新年度を迎えることができます。また遠方からの新しい仲間が増えることを、一同とても楽しみにしています。

2017年度も、どうぞよろしくお願いいたします。


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# by res81 | 2017-04-01 04:22 | 科の紹介 | Comments(0)

"Imaging in Hawaii"参加報告

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スタッフのTBです。

皆さん年度末で慌ただしい日々かと思います。

そんな中、他のスタッフに迷惑をかけつつ、3/21-24の日程でハワイ州・カウアイ島で開催されたCPEP(NPO法人 個別化医療教育推進センター)主催の“Diagnostic Imaging Update: Imaging in Hawaii”に参加させて頂きました。

これは米国の医師を対象とした画像診断セミナーで、私は“Imaging of Cystic Lung Diseases”というタイトルで1枠担当させて頂きました。
以前国内留学をさせて頂いておりました、大阪大学放射線医学統合講座の富山教授のご厚意により実現したもので、感謝してもし足りません!いつも本当にありがとうございます。

さて、これまで30-40分程度の海外での講演は経験がありましたが、すべて自分の研究成果を話すものでした。セミナーは初めてで、いつもと違ってかなり緊張しました。セミナー前日は丸一日準備にかけて、まるで修行の様でした(外は最高の天気で全米No.1ビーチも目の前だったのですが…)。当日会場に行くと意外と広く、120名程のDrが参加されていました。セミナー自体は無難に(?)出来たような…という感じでしたが、もっと英語を頑張らなくては…。ともあれ、Stanford大学の先生方とディスカッションする時間も持てて、光栄かつ勉強になりました。
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カウアイ島は手つかずの自然が多く残っていて、数々のハリウッド映画の撮影地になっていることで有名です。セミナー後に慌ただしく名所を見て回り、帰国の途につきました。
仕事でこのような場所に来れるなんて、何事も地道に続けてみるものだな、としみじみ思いました。
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大切な患者さん方から頂いた貴重なデータや教訓を世界の人々と共有することで、少しでも患者さんとともに医学に貢献できれば、と思っています。

また現実に戻ります!


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# by res81 | 2017-03-25 14:44 | 科の紹介 | Comments(0)

2017年1月~2月の活動報告

お久しぶりです。
スタッフのTBです。

あっという間に1月が行き、
2月が逃げてしまいました。

1月~2月初旬にかけて、当科では入院患者さんの最多記録を日々更新し、一時は呼吸器内科のベッド数が120に達しました。
本当に大変な状況でしたが、過去最高・最多のメンバーが頑張ってくれ、乗り切ることが出来ました。彼ら・彼女らをとても頼もしく、誇らしく思っています。

一生懸命診療に当たる現場の人間が最も貴い、と私は思っております。彼ら・彼女らにきちんと光が当たるよう、様々な試みを実現させるのが今年の目標です!

さて、忙しい中にもいろいろな活動を続けておりました。下記は私の備忘録です。
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1月
・久留米大学での研究ミーティング
  藤本教授、いつもありがとうございます!
・Nivolumab全国講演会 in 東京
・Ir-AE講演会 in 飯塚 九州大学 中西教授
  気さくにお話し頂き、ありがとうございます!
・大阪びまん性肺疾患研究会 
  上甲先生、藤本先生、研究のご相談にも乗っていただき
  ありがとうございます
・フルティフォーム講演会 in 飯塚
  広島の保澤先生にお越しいただきました
  臨床と研究のバランスが素晴らしく、そのお人柄にも感激です!

2月
・福岡呼吸器カンファレンス 
  228先生、コメンテーター完璧でした!
・気胸嚢胞性肺疾患スタディグループ勉強会
  玉川病院気胸センターの溝口先生と研究のご相談をさせて頂きました
  よろしくお願いします!
・筑豊重症研究会
  福岡大学の渡辺先生、素晴らしいご講演ありがとうございました!
・北九州呼吸器疾患研究会
  Aj先生、発表がこなれてきてますね~
・第5回JHNセミナー
  当院の総合診療科と共催させて頂きました!
  全国から100名以上の先生方にお集まりいただき、
  また沖縄県立中部病院の喜舎場先生と一緒に講演させていただき、
  とても楽しかったです!
  総合診療科の吉野先生、お疲れ様でした!
・北九州胸部疾患研究会
  GSnow先生、ミニレクチャーお疲れ様でした!良かったですよ~
・飯塚医師会呼吸器疾患研究会
  Mine先生、発表お疲れ様でした!良かったらしいですね!
・画像医学会 in 東京
  朝から晩まで間質性肺炎尽くしで、とても勉強になりました。
  夜の若手(?)パーティーも最高でした!  
・兵庫大学生理学教室 越久教授をお招きしての研究打ち合わせと
 嚥下性肺疾患についてのご講演&懇親会
  いよいよ新しい研究のスタートです。
  とても楽しみで、ワクワクしております!
  越久先生、遠くまでお越しいただきありがとうございました!
・神奈川循環器呼吸器病センター 小倉先生をお招きしての
 間質性肺炎勉強会 
  とうとう小倉先生をお招きできました!
  著書まで頂き恐縮です。
  懇親会もとても楽しかったです! 
  ありがとうございました!
・第6回IKB81 
  北九州総合病院と飯塚病院の呼吸器内科カンファレンスです
  凝ったプレゼン対決でした!
・九州びまん性肺疾患研究会
  今回はプレゼンを横目に、ひたすら病理を長崎大学橋迫先生に
  教えて頂きました。
  勉強になりました!  

3月
・飯塚病院 留学委員会
  来年度、当科のスタッフを3名院外研修に出すためプレゼンしました。
  上手くいきそうです~
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この他にも、嚥下医学会でのメンバーの発表もありました。

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(写真はこのシーズン5回食べた水炊きです)

3月中旬には228先生がびまん性肺疾患会の大御所とMDDを行う重要な研究もありますし(こんな日が来るとは…)、私自身も海外での教育講演が控えております(大阪大学の富山先生、ありがとうございます。緊張しております…)。

4月の呼吸器学会学術講演会では、当科から5演題出したうちの1演題が学術部会賞選考講演に、2演題がミニシンポジウムに選ばれております。また、ポスター2演題も面白い結果が出ており、当日のディスカッションが楽しみです。さらに最終日の症例検討会でも当科が1症例プレゼンすることになっており(亀田総合病院の青島先生、ありがとうございます!)、初日から最後までメンバーが大活躍です。


さて本日は呼吸器学会九州地方会、発表のメンバー頑張ってきてください!


今後は皆の活躍の様子をリアルタイムでお届けしたいと思います~!(できるだけ…)
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# by res81 | 2017-03-11 09:16 | 科の紹介 | Comments(0)