飯塚病院呼吸器内科のブログ
by res81
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福岡県の飯塚病院呼吸器内科のブログです。

呼吸器内科スタッフ7名+呼吸器腫瘍内科スタッフ1名+後期研修医6名(H28年4月現在)で、日々楽しく頑張っています。
大学の医局に関係なく、様々なバックグラウンドのドクターが集まっています。

飯塚病院呼吸器内科では、後期研修医やスタッフを募集しています。ご興味のある方は
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慢性咳嗽へのgabapentinと、地方会とウフィーチ会(&ラーメン)

スタッフのTBです。

最近のLancetに、難治性慢性咳嗽に対してgabapentinの効果を検討した初めての報告がありました。

Gabapentin for refractory chronic cough: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial
Lancet 2012;380:1583–89


<Background>

・難治性慢性咳嗽は症状が強く、QOLを落とす。
・難治性慢性咳嗽における中枢性感作(侵害刺激によりニューロンが過敏化し通常より強く反応する)と神経障害性疼痛の病態は類似していると考えられ、gabapentinのような薬剤の効果が予想される。

<Methods>

・スタイル:randomised, double-blind, placebo-controlled trial
・対象:
 外来患者(in Australia)
 8週以上持続する難治性慢性咳嗽
 他に活動性呼吸器疾患が無い
・無作為に2群へ:
 *Block randomisation(一定人数ごとのブロックを作り、その中で無作為に割り付ける方法)、性別で層別化
 ①gabapentin (maximum tolerable daily dose of 1800 mg)
 ②placebo
 ⇒10週間投与
・Primary endpoint:
 咳関連QOLの変化(Leicester cough questionnaire [LCQ] score)
 ⇒ベースライン~治療8週後までで比較(ITT解析)

<Findings>
・対象は62例:gabepentin (n=32) or placebo (n=30)
         *10例が途中離脱した
・LCQ scoreは、Gabapentin群で優位に良好
 LCQ scoreの差;Gabapentin–placebo=1.80
            (95%CI 0.56–3.04; p=0.004)
 Number needed to treat (NNT)=3.58
・副作用
 Gabapentin群で10例(31%)…嘔気と倦怠感が主
 Placebo群で3例(10%)

<Interpretation>
・難治性慢性咳嗽に対しGabapentinは有効で忍容性あり。
・Gabapentinが効くことから、やはり中枢性感作が大きく関与している可能性が高い。


慢性咳嗽に対して、鎮咳薬は既存の物ばかり使用し、後は気道の炎症をおさる事に考えをめぐらしておりました。
確かに、中枢性感作が病態に関連していても全く不思議はないですよね。
この発想が出ない自分が情けない…と思ってしまいました。

勉強になりました。


さて、昨日・本日と、呼吸器学会九州地方会が行われております。
昨日は当科の若手医師4人が発表してくれました。
全員立派に発表されたとのこと。お疲れ様でした!

そして、伝統の夜の勉強会「ウフィーチ会」で、当科から司会とプレゼンを1名ずつ努めさせて頂きました。大幅に時間を超過してしまいましたが、実に温かくも活発な討論で、大変楽しく勉強させて頂きました。

最後に当科の(当院の?)大ボスから若手にラーメンを奢って頂き、非常に充実した1日でした~~
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# by res81 | 2012-11-17 10:41 | 咳嗽 | Comments(0)

軽度の線維化を伴うIIPsのCTの経時的変化

スタッフのTBです。

明日から始まる呼吸器学会九州地方会参加のため、若手を中心に皆忙しく働いております~

さて、韓国からの話題です。

High-Resolution CT Findings in Fibrotic Idiopathic Interstitial Pneumonias With Little Honeycombing: Serial Changes and Prognostic Implications
AJR 2012; 199:982–989


<OBJECTIVE>
・線維化・軽度の蜂巣肺を伴う特発性間質性肺炎(fibrotic idiopathic interstitial pneumonias; IIPs)のHRCTの経時的変化から、予後因子を明らかにする

<MATERIALS AND METHODS>
・retrospective study
・病理学的に線維化を伴うIIPsと診断され、
 CTで蜂巣肺が5%未満で、
 最低2年間経過観察された症例
 ⇒154例;UIP 101例、f-NSIP 53例
・baseline CTでCT所見の分布と進展度を検討
 ⇒少なくとも6ヵ月間隔で、CT所見の変化を評価:検討対象は132例

<RESULTS>
・最初のCTにいおて、網状影とすりガラス状陰影(GGO)の進展度で、UIPとf-NSIPの間に有意差あり
・経時的変化
 蜂巣肺の進展度:UIP +5%、f-NSIP +3% (p = 0.08)
 網状影の進展度:UIP +3%、f-NSIP +8% (p = 0.03)
 GGOの進展度 :UIP -2%、f-NSIP -10% (p = 0.009)
・全病変の進展度のトータル
 UIPで増加傾向(+6%)⇔ NSIPで減少傾向(−4%)(p = 0.04)
・多変量解析では、全病変の進展度のトータルが独立した予後不良因子

<CONCLUSION>
・軽度の蜂巣肺を伴うfibrotic IIPでは、経時的にCTを撮影すると蜂巣肺と網状影が増加し、GGOが減少する傾向がある。
・フォロー開始時CTにおける「全病変の進展度のトータル」が予後因子であった。


呼吸機能や年齢、性別なども含めた解析ですので、信用できそうです。

軽度な線維化を伴う場合、CTでの全病変(網状影、蜂巣肺、すりガラス状陰影)の面積の総和が重要な予後因子、という事になります。単変量解析の結果も考慮すると、特に「最初のCTでの網状影の広がり」に注意が必要な様です。

f-NSIPのGGOが減って蜂巣肺となっていく経過が本文中Figureにあります。日常臨床でもしばしば経験します。何とかできないか、日々模索しております・・・
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# by res81 | 2012-11-15 19:18 | 間質性肺炎 | Comments(0)

肺クリプトコッカス76例のまとめ

スタッフのTBです。

中国・上海における肺クリプトコッカス症のまとめがありました。

Clinical analysis of 76 patients pathologically diagnosed with pulmonary cryptococcosis
Eur Respir J 2012 40:1106-1114


<Purpose>
・中国における肺クリプトコッカス症の臨床的特徴をまとめる

<Materials and Methods>
・対象
 2001-2010の間に、Shanghai Pulmonary Hospitalで病理学的に確定診断された76例
・方法
 retrospective review 

<Results>
・性別:男性54例・女性22例
・免疫状態:正常 41例(53.95%)、低下 35例(46.05%)
・症状:無症状 41例
・病歴:80%に真菌の暴露を示唆する病歴あり
・画像(CT):末梢優位(85.53%)
       結節が多い(55.26%)
       肺炎(浸潤影)がそれに次ぐ(23.68%)
       両者の混合が3番目(21.05%)
・診断:43.42%が最初は誤診された
    ⇒PET陽性者で癌と診断(28/46例)

・治療:51例が抗真菌薬治療を受け、25例は経過観察
    ⇒71例が治癒
     4例が改善(=奏効率98.68%)
    *HIV陽性患者1例が、クリプトコッカス髄膜炎のため死亡した

<Conclusions>
・中国でのクリプトコッカス症は、真菌曝露と関連している。
・多くの症例は無症状で末梢優位の肺病変。
・FDG-PETでuptakeがあると、肺癌と誤診されやすい。
・免疫正常者では、全例が改善した:fluconazole単剤でも経過観察でも!
 ⇒免疫正常者では、自然軽快する症例がある


病理学的に確定診断された症例のみ集積していますので、
癌と誤診された方が結構多くなってしまうのは致し方ないと思います。
自然軽快する症例も、「切除のみでよくなった」という事が多いのでしょう。

画像所見などは大変勉強になりました。
病変が両側に存在する症例は19%くらいで、片側のみ、特に右側のみが多かったようです。

興味のある方は是非本文を読んでみてください~~
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# by res81 | 2012-11-13 17:41 | 真菌症 | Comments(0)

気管支拡張症と喘息・・・・

スタッフ228号です。
今週末、学会が差し迫っており、本来そちらの準備をやらなければならないのですが、やらなければならないときに限って、違うことがやりたくなりますよね。現実逃避です。とほほ・・・

最近の自分の中での流行りは、ずばり「気管支拡張症」です。
先日経験した症例で、60歳台から喘息と指摘され、ステロイド吸入と抗ロイコトリエン拮抗薬で治療されていた70台の女性の方が、wheezesが強く、喘息発作という振れこみで入院となりました。
心機能に問題がなさそうなことを確認した上で、ステロイドの全身投与を開始したわけですが、喘鳴がなかなか改善しないことしないこと・・・・
そんなこんなでCTを撮影してみると、左肺下葉有意に両肺下葉に、気管支拡張像があるではないですか!!
たしかに、入院中を通して喀痰が多い印象だった、なるほど。
聞くと、60歳のときに、肺炎を患い、その際の肺炎を契機に喘息を言われるようになったとのこと。
そこで、ある疑問が・・・・
これは、もしやそもそも喘息ではなく、肺炎後の気管支拡張症による症状?でも待てよ・・・
気管支拡張症でwheezesが聞こえるのか??みなさん、どう思いますか??あってもよさそうですが、気管支が拡張しているのに、気管支が狭窄したときに聞こえるwheezesが聞こえる??気管支拡張症における慢性炎症で喀痰のからみ具合によってはwheezesが聞こえないこともなさそうですが・・・??
小生が調べた限りで、ある教科書には、限局性ではなくびまん性に所見がある場合は、喘鳴を来たすこともある、との記載がありました。
ただ、本症例は、両側にあるといっても、主には左の下葉だし、果たしてこれで、頚部や胸部ほぼ全域にわたるwheezesが来るものか・・・・いや、それは無理ありそうですよね。
ということで、現在は、喘息と気管支拡張症、ないし慢性気管支炎の合併症例と考えています。
喘息の方で痰が多い人は、一応気管支拡張症を頭の片隅に・・・・といったところでしょうか。

調べてみると、2011年にBTSから、気管支拡張症のガイドラインがでていることに気付きました。ただ、これがまた膨大な量がありますので、じっくり読むのは今度にして、とりあえず簡易版に目を通してみました。特にプライマリケア領域において、参考になれば幸いです。
ちなみに、ガイドライン本編のほうに、「他に明らかな原因がなければ、喘息が気管支拡張症の原因になる」といった内容が記載されていました。エビデンスレベルは3とか4の話で、かなり低いわけですが・・・・あってもよさそうな気もしないでもないですが(笑)、みなさんはどう思われますか??

Thorax 2010;65:i1ei58.
Prim Care Respir J 2011; 20(2): 135-140

★BTSのガイドラインのサマリーより★
【症状】
・9割以上が湿性咳嗽。
・他に、呼吸困難、胸痛、血痰など。⇒残念ながら「喘鳴」の記載はありませんでした・・・
・慢性呼吸不全、肺性心による症状。
【診断の意義】
・直接の死亡率への影響は定かではないが、気管支拡張症があると、食思不振や倦怠感が強くなり、QOLを落としうるし、時に抑うつも招く。
・急性増悪の頻度が高まり、また緑膿菌のコロナリゼーションも招く。
・慢性的に咳が続くと、家族を含めた周囲の人々にもインパクトが大きい。
⇒可能な限り、診断し、患者さんに情報提供を、そして治療の介入を。
【診断(成人)】
何はともあれ、湿性咳嗽!!
COPDとの鑑別が重要になるが、湿性咳嗽を持つ人で、
・COPDにしては若い
・数年来の湿性咳嗽歴あり
・喫煙歴がない
・しっかりとした膿性の喀痰がある
・血痰あり
⇒ こういった人では、気管支拡張症を疑うべし(エビデンスレベルは低いので参考)。
さらには、COPDの治療に反応が乏しい場合、増悪を再発する場合、喀痰から緑膿菌が検出されるような場合は、気管支拡張症の合併も考慮すべき。

⇒ 言われてみれば当たり前ですが、これが実際の慌しい日常臨床の中では、漫然とCOPD(もしくは喘息)の治療のみが続けられていたりするわけなんですよね。なんか治療反応が悪いなと思ったとき、少し立ち止まってみるのも必要なのかもしれません。
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# by res81 | 2012-11-13 00:11 | 気管支拡張症 | Comments(0)

Pulmonary Perifissural Nodule

スタッフのTBです。

Radiology. 2012 Nov;265(2):611-6.から引用させて頂きますが、
d0264356_1085844.png

こういう結節って喫煙者やリウマチの方などで目立ちますよね。
肺内リンパ節(IPLN)や炎症後変化と診断して、「大丈夫ですよ~」と説明していることが個人的には多かったのですが、その証明をしてくれた論文です。

Pulmonary Perifissural Nodules on CT Scans: Rapid Growth Is Not a Predictor of Malignancy.
Radiology. 2012 Nov;265(2):611-6.


<Purpose>
・肺癌スクリーニングトライアルに参加している喫煙者において、葉間裂周囲の結節(PFN)について、頻度、自然史、癌の確率を検討する

<Materials and Methods>
・対象:
 ドイツ・ベルギー合同のCTによる肺癌スクリーニングトライアル(NELSON)に参加している2994例
 現喫煙者もしくは既喫煙者で、重喫煙歴がある
 年齢は50–74歳
・CT:
 1年後と3年後に再撮影
 必要に応じて追加撮影
・結節評価:
 最初の撮影時に検索
 結節の容積を自動計測
 均一でsolid+レンズ状もしくは三角形+葉間裂に接している結節=PFNと定義
 ⇒形状や葉間裂との関係により、下記に分類
d0264356_10112962.png

 良性の定義:「フォローアップ期間中に増大しない」
         もしくは、「呼吸器専門医が良性と判断したもの」
 PFNの頻度、増大、癌である確率について評価

<Results>
・baseline screeningで1729例に4026の結節が発見された
 ⇒うち、19.7% (794/4026)がPFNに分類
・PFNについて;
 平均サイズ:4.4 mm (range: 2.8–10.6 mm)
 平均容積:43 mm3 (range: 13–405 mm3)
 癌であった確率:0%
 増大率:初回~1年後までの期間で15.5% (123/794)が増大
 容積倍化時間:400日未満だった症例が8.3% (66/794)
 *1個だけPFNが切除された⇒肺内リンパ節であった

<Conclusion>
・PFNはスクリーニングCTでよく発見される
・増大する確率は比較的低く、増大の速度も遅いものが多いが、8.3%は癌のように増大する
・しかし、癌であったものは一例もなかった
・PFNを認識する事で、要フォローを減少させることができる

Atypical PFNでも悪性は0だったとのことでしたが、まだ一応注意してフォローした方が良い、とdisucussionにありました。

参考になりました。
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# by res81 | 2012-11-10 10:38 | 肺癌 | Comments(0)