飯塚病院呼吸器内科のブログ
by res81
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福岡県の飯塚病院呼吸器内科のブログです。

呼吸器内科スタッフ10名+呼吸器腫瘍内科スタッフ1名+後期研修医4名(H29年4月現在)で、日々楽しく頑張っています。
大学の医局に関係なく、様々なバックグラウンドのドクターが集まっています。

飯塚病院呼吸器内科では、後期研修医やスタッフを募集しています。ご興味のある方は
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Thoracic splenosis

スタッフのTBです。

久しぶりの更新です。

年明けから今まで、季節がら患者さんが増えたり送別会があったりで、
なかなか更新できておりませんでした。

さて、当科では最近過去の論文から教訓的な画像の問題を拾ってきて、
週に1回勉強しております。
1回目はこれでした。

"Thoracic splenosis" 
 Radiology 2005;237:878-879(クリックで本文に飛びます)


画像は本文を参照してください。要点を簡単に。
“Thoracic splenosis”
・“Splenosis(脾症)”とは、脾臓破裂の結果脾臓組織が周囲組織に着床し、続いて増殖する状態。腹部が最も多く、脾臓破裂の後に67%に生じると言われる。胸腔ドレナージ後に皮膚に出たものや、開胸手術後に縦隔に出たという報告もあり。
・胸部に生じるものは、脾臓破裂後18%と報告されている
・左が多く、これは横隔膜損傷によると考えられている。
・男:女=30:8。男が受傷しやすいというだけ。
・外傷後発見までの期間は平均21年。偶然発見がほとんど。
・症状:ほとんどない。胸痛や喀血の報告あり。

<Chest CT>
・pleural-based nodule
   単発 25%
   多発 75%
・正常脾臓と同じ濃度。造影増強効果あり。

<シンチ>
・99mTc sulfur colloid、111In-labeled platelets、99mTc heat-damaged erythrocytesで取り込みあり。

<鑑別診断>
・pleural metastases (most commonly arising from the lungs, breast, or melanoma)
・lymphoma
・localized fibrous tumor of the pleura
・malignant mesothelioma
・invasive thymoma
・intrathoracic extramedullary hematopoiesis

<治療>
・症状がなければなにもしない。
・きちんと脾組織として機能しているため、取ると感染のリスクが高まるという報告あり。

<まとめ>
・左胸膜の腫瘤を認めたら、腹部外傷の既往をよく聞く。
・thoracic splenosisの可能性が高ければ、まず経過を見るべき。


「なんとなくリンパ節っぽい」という研修医のコメントが秀逸でした。
脾臓がない事、肋骨骨折まで読影出来れば、
後はこの疾患(状態)を知っているかどうかだけですね。
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# by res81 | 2013-03-28 07:37 | 画像診断 | Comments(0)

年末ですね・・・クリプトコックス髄膜炎のリスク

スタッフTKです。
少し滞ってましたブログ更新です。といっても、内容は、先々週の抄読会のネタからですが。
テーマはクリプトコックスです。

IDSAの2010年のガイドラインでは、その治療は、まず大きく4つに分類するところから始まります。
①HIV感染患者におけるクリプトコックス髄膜炎
②臓器移植患者におけるクリプトコックス髄膜炎
③臓器移植患者以外の非HIV感染患者における髄膜炎
④クリプトコックス髄膜炎以外のクリプトコックス症

この分類に応じて、具体的な治療方針が示されています。

さて、ここで自分の日常臨床を考えた場合に(臓器移植患者さんの担当はあまりないので、それを除くと)、クリプトコックスに遭遇した場合に問題となるのは、HIV感染がないか、髄膜炎を来たしていないか、という点になります。

まさに、つい先日この状況に遭遇したわけで、特に髄膜炎をどこまで疑って腰椎穿刺(ルンバール)を考えるべきか、だってルンバールって患者さんにとっては決して楽な検査じゃないですよね・・・という点で悩むことがあったのです。

ほぼ無症候性のクリプトコックス髄膜炎もあるようですし、無症状だからルンバールまでしなくてよい、というわけではなさそうです。
先のIDSAのガイドラインでは、中枢神経症状がなく、血清クリプトコックス抗原が陰性もしくは極めて低値の健常者は、腰椎穿刺は実施しなくてもよい、という見解のようです(エビデンス推奨度B:中等度、レベルII:RCTではないが、1個以上の臨床試験あり)。

当の患者さんはというと、、、、
他疾患でPSL内服中(最近は10mg/日で維持されている)、血清抗原陽性、ただ無症状で元気、という方でした。果たして、ルンバールは~~??
というところで行きついたのが、この論文です。臨床の疑問にのっとた素敵な研究だなぁと思いました。

Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2008) 27:937–943

非HIV感染患者でクリプトコックス症を患った166名を対象としたレトロスペクティブなコホート研究です。診断後、12ヶ月フォローアップしているようです。
166名のうち、122名が肺病変のみの方(PD)、残りの44名が髄膜炎など播種病変をもつ方(DD)となっています。

さっそく結論からいくと、播種病変のリスクとして、多変量解析の結果からは、
●肝硬変
●PSL 20mg/day以上を60日間以上

が挙げられます。やはり、PSLはくせものです。

ほか、発熱(38.6度以上)、体重減少(3ヶ月で5%以上の減少)、頭痛、精神状態の変化、皮膚病変なども挙げられていますが、クリプトコックスを疑う患者さんで、こういう症状があれば、普通に考えてもルンバールはしておくべき所見かと思われますので、それはそうだよなぁという感じです。

加えて、血清抗原価陽性(1:64以上)も挙げられます。特に、播種症例では、抗原陰性が有意に少なかったようです。

また、画像的には、播種症例のほうが、胸水がたまっている症例が多い傾向にあったようです。

先日の抄読会でも実際に意見としてでましたが、「迷うようならルンバールすればいいじゃん」という意見もたしかにその通りなのですが、外来の合間に普段慣れない処置を行なうのはやや敷居が高く、また、出血傾向など患者さん側の問題で施行しづらい状況もあるため、なにか少しでも手がかりが分かればいいなぁとは思います。さすがにルンバール目的だけで、すぐ神経内科に送るのもどうかと思いますし・・・

さらに、もう一点、話題となったのが、抗原価の意味合いについてです。
ひとくちに抗原陽性といっても抗原価は異なるわけですが、日本ではクリプトコックス抗原検査は定量ではなく定性なので、具体的な抗原価は分からず、つまり陽性か陰性かしか分からないのです。
陰性ならいいのですが、陽性の場合は、果たしてどの程度の抗原価かは分からないため、抗原陽性で、でも無症状で元気な方は、、、、やはりルンバールするかは悩ましいです。

クリプトコックスも奥が深いです。

さて、そんなこんなで、2012年も終わりを迎えようとしています。
毎年思いますが、働きだして、本当に1年1年が早いです。こうやって歳をとっていくのでしょうね(笑)。
今年も、スタッフはもちろん患者さんとも、貴重な出会いと別れがありました。
また来年も楽しみです。みなさん、来年もどうぞよろしくお願いします。
あ、明日当直だ・・・(泣)
みなさん、よいお年を~
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# by res81 | 2012-12-31 14:15 | 真菌症 | Comments(0)

慢性過敏性肺炎

スタッフのTBです。

昨日は午後から大阪びまん性肺疾患フォーラムに参加させて頂きました。
日帰りの強行軍でしたが、大変勉強になりました。
講演内容に沿って、重要と思われた論文を列挙いたします。

慢性過敏性肺炎について

<分類について>
・急性と慢性でよさそう Int Arch Allergy Immunol 2009;149:161

<慢性について>
・再燃症状軽減型(recurrent)と潜在性発症型(insidious)の違い…Ann Allergy Asthma Immunol. 2003;90:604

・Review…Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:314

・画像所見…Radiology 1992;185:91
        AJR 1992;159:957
        AJR 1995;165:807
        Ann Allergy Asthma Immunol 2003;9:37
        JCAT 2011;35:272(縦断的検討)

・病理所見…Thorax 2005;60:665
        Am J Surg Pathol 2006;30:201
        Curr Opin Pulm Med 2008;14:440
        Chest. 2008;134:126
        Am J Surg Pathol 2009;33:12
        Am J Surg Pathol 2009;131:465
        Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2010;27:57
        Respir Med. 2011;105:608
        Respiration 2011;82:263
        Histopathol 2012;43:660
        Histopathol 2012;61:1026
        United States and Canadian Academy of Pathology2012
         でのOhtaniらのCriteria
        Respirology. 2012 doi: 10.1111/resp.12006.
         [Epub ahead of print]

・特異抗体の測り方…日呼吸会誌 2011;49:717(イムノキャップ法)

・吸入誘発試験…Chest 2008;118:1382

・原因抗原について…J Allergy Clin Immunol 1999;103:315
          びまん性肺疾患に関する調査研究 2011;57

・慢性夏型とIPF:CHPでは抗原回避が重要…Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2007;24:141

・羽毛布団について…AJRCCM 1986;134:131
             Med Sci Monit 2003;9:CS37
             Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:98
             Int Arch Allergy Immunol 2010;152:264

・環境中の鳥抗原の検査法…Allergology International 2010;59:223

・予後…JCAT 2011;35:272(蜂巣肺があると予後不良)
     Am J Med 2005;116:662(病理で線維化があると予後不良) 
     Respir Med 2001;105:608(病理でUIPだと予後不良)

・急性増悪…Chest 2008;134:1265(原因は抗原曝露が最多、他にはステロイド減量など)

☆IPFやf-NSIPとの鑑別?
 2週間ほど一旦入院し経過を見る!
  ⇒WBCやKL-6が低下するようなら本気モードで調べる。A-aDO2も改善あり。
 WBC、KL-6、A-aDO2の3項目中、2項目以上陽性で感度51%・特異度78%
   CT画像はあまり変化がない
 病理で指摘されることが多いが、確定診断が難しい
  ⇒臨床経過(変動性)を重視すべき
   KL-6の季節性変動
   環境を変えてみてもらっての変化 など
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# by res81 | 2012-12-09 08:28 | 間質性肺炎 | Comments(0)

ピシバニールで肺障害? & ピシバニールと中皮腫

スタッフ228です。
本格的に寒くなってきましたが、みなさん、いかがお過ごしでしょうか。
もともと朝が苦手な上に、こうも寒いとさらに朝起きるのが辛くなってきますが、気合いでがんばります(笑)

さて、先日、胸膜癒着療法に使用する薬剤として、日常的によく使用するOK-432(ピシバニール)による肺障害を来たした症例を経験しました。ピシバニールによる発熱などは有名ですが、小生、その肺障害は経験がなく、実際どんなものかと調べるに至りました。

すると、ありました!!

ピシバニール後の間質性肺炎。一例報告から数例報告、中には投与対側にOP(器質化肺炎)を来たしたという報告もありました。ちなみに、アナフィラキシーを来たした症例報告もありました(たしかTB先生もご経験ありとのことでした)。
それらの中でも興味深かったのは、だいぶ前になりますが、

分子呼吸器病 1997;1:187-194.

に記載されている症例報告とその考察です。

ピシバニールが生体内で作用する場合に、好中球、マクロファージ、Th細胞、NK細胞などに連続的に働き、多種のサイトカインを誘導する作用が知られているようです(つまり、免疫賦活剤ということですね)。一方で、間質性肺炎のその発症機序においても、特にその早期の段階で、やはり多種のサイトカインが関わっている可能性が考えられており、それらのサイトカインがピシバニールによって誘導されるサイトカインと共通しているため、ピシバニールの投与により、当然間質性肺炎は起こりえるだろう、との考察でした。
ただ、小生もそうだったように、ピシバニールの副作用としての間質性肺炎は、案外認識が薄いようです。その背景には、ピシバニールによる癒着を行うような方は、抗癌剤やG-CSF製剤の投与、あるいは肺切除などが行われていることも多く、間質性肺炎が起きた場合に、本当にピシバニールによるものなのか、明確に関連づけることが難しい、という点があるようです。

なるほどなるほど・・・・
そして、改めて、今回の症例を振りかえると・・・

悪性胸膜中皮腫の方で、その診断目的に胸腔鏡検査を行った後、ドレーンを挿入している間に、胸水コントロールにピシバニールで胸膜癒着を行った、という方でした。実は、入院当初から非常に炎症反応が高く、短期間で全身性に消耗している印象がありました。

そう、炎症です・・・・

そこで、思いました。全身性の炎症が高い状況下に、ピシバニールを投与したことで、さらに炎症が惹起され、結果、間質性肺炎を来たしたのではないか、と。

あくまで私見ですが、悪性中皮腫は、いわゆる炎症反応が高値であることも多いため、そういった症例では、ピシバニールの使用は控えた方がよいのかもしれません。肺癌を含むその他の癌による癌性胸膜炎で炎症反応が高いときもそうなのかもしれません。

中皮腫に関連して、見つけたのがこちらです。

Incidence of interstitial lung disease in patients with mesothelioma in the west part of Japan
pharmacoepidemiology and drug safety 2011; 20: 643–652


背景として、そもそも日本人において、癌治療に関連したびまん性肺疾患(ILD)の頻度が高いこと、そして、悪性中皮腫は、炎症反応が高いことが多く、その炎症に関わる機構が、ILDに関連しているかもしれないことが挙げられており、実際に中皮腫に対する各種治療(外科切除、化学療法、放射線療法、ピシバニールや抗癌剤による胸膜癒着療法)に関連したILD事象に関して検討してあります。

ILDを来たした症例を一部まとめると、

・70歳以上は、60歳未満の4-5倍ILDを発症している
・臨床病期III-VI期と進行期では頻度が多い
・PS;Performance Statusが3の群で頻度が多い
 (PS4症例ではILDはみられなかった)
・過去にILDのhistoryがあると、ない場合に比し5倍ILDを発症している
・喫煙や過去の石綿曝露歴はILD発現と関連しなかった


といった傾向があるようです。

また、胸膜癒着術を施行した症例に焦点をあわせると、ILDを来たした症例はすべてピシバニールで癒着されています(症例数自体は、ピシバニールと抗癌剤などその他の薬剤でほぼ同数です)。
他にも、外科切除と抗癌剤の中でも特にVinorelbineにおいて、ILD発現頻度が高い傾向にあったようです。

やはり、ピシバニールはILDを誘発しうるんでしょうね。他にも、ここ最近は、よかれと思って施した治療で、頻度の少ない合併症を来たす、といった症例がちらほらありました。こういった症例を経験すると、治療や検査は、個々の症例に応じて十分に検討すべきだな、ということを身にしみて感じます。



************** 追 記 ****************


以前質問欄にもコメントいただいた件とも関連があるので、一言追記を。。。

ピシバニールが承認、販売されているのは、日本・韓国・台湾の3カ国だけです!

ご存知の方からすれば、別に大したことない情報ですし、インターネットで「ピシバニール」と検索すれば、3カ国という情報もすぐ手に入るわけですが、知らないとPubMedなんかで検索してて、なかなか引っ掛からないなぁとモヤモヤしてしまったりします。
ええ、自分がそうでした。。。。(T T)

この記事、比較的読んでいただいているようですので、記事を書いた者として、ちょっと追記させていただきました。






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# by res81 | 2012-11-28 01:54 | 胸膜癒着術 | Comments(2)

GOLD2011の予後予測能 


スタッフのTBです。

昨日は「九州臨床画像解析研究会」に多数の方にご参加いただき、誠にありがとうございました。
個人的に大変刺激になり、早く論文を書きあげねば・・・とお尻に火が付きました。

でも、論文を書く前に、一本読んでみました。

2011年にCOPDの国際ガイドラインであるGOLDが改訂され、重症度評価・分類法が変更になりました。その検証論文です。デンマークから。

Prediction of the Clinical Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Using the New GOLD Classification: A Study of the General Population
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012; 186: 975-981.


<Rationale>
・GOLD 2011によるCOPDの新分類は、肺機能・症状・急性増悪の頻度の3つが評価軸となっている。
d0264356_11225976.png


<Objectives>
・新分類法によるCOPDの予後予測能を検討

<Methods>

・コペンハーゲンで行われたCOPDについての疫学調査:2つ、6628例

<Measurements and Main Results>

・平均追跡期間:4.3 years
・検討項目:急性増悪、入院、死亡
・分類に基づく予後;
 group A…最初の1年での急性増悪:2.2% 1年/3年死亡率:0.6%/3.8%
 group B…最初の1年での急性増悪:5.8% 1年/3年死亡率:3.0%/10.6%
 group C…最初の1年での急性増悪:25.1% 1年/3年死亡率:0.7%/8.2%
 group D…最初の1年での急性増悪:28.6% 1年/3年死亡率:3.4%/20.1%
Groups B/D(症状が強い群)では、心血管疾患と癌による死亡率がA/Bと比較し5-8倍だった
d0264356_11231215.png

  (本文より参照)

<Conclusions>
・GOLDの心分類は、急性増悪のリスクを上手く予測できる。
・驚いたことに、group Bの方がGoup Cより予後が悪かった!
・症状が強い群では心血管疾患と癌による死亡が多いため、そちらの精査・加療が重要だろう。


とても重要な結果だと思います。
COPDの三大死亡原因である、呼吸不全・心血管疾患・癌のリスクがこの分類で分かりそうです。

しかし北欧は疫学系が強いですね・・・
社会保険制度と密接に関連していると思われます。
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# by res81 | 2012-11-23 11:35 | COPD | Comments(0)