飯塚病院呼吸器内科のブログ
by res81
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福岡県の飯塚病院呼吸器内科のブログです。

呼吸器内科スタッフ7名+呼吸器腫瘍内科スタッフ1名+後期研修医6名(H28年4月現在)で、日々楽しく頑張っています。
大学の医局に関係なく、様々なバックグラウンドのドクターが集まっています。

飯塚病院呼吸器内科では、後期研修医やスタッフを募集しています。ご興味のある方は
iizukakokyu@gmail.com までご連絡ください。

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国際学会APSRに参加しております①〜Workshop of Thoracic Ultrasound〜

こんにちは!
アジア太平洋呼吸器学会(APSR)に参加するため、ほほえみの国タイに来ている、ほほえみ隊です。
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現在タイでは国王が亡くなられて喪に服しておられながらも、地元の方々の暖かい歓迎を受けて無事に参加できております。また多忙を極める業務の中、4名もの学会参加を送り出して下さった飯塚病院呼吸器内科の皆様に、心から感謝しております。

さて、初日の今日は隊員4人それぞれがワークショップに参加しております。
なかでも興味深かった肺エコーの話題を中心に紹介させてください。

なお文中で触れた所見はいずれも、Resus ultrasoundという無料アプリで見ることができます。
初学者にも分かりやすい写真や動画が豊富です。是非ダウンロードしてみてください。(現在はAppleのみの対応です)
エコーの話題でとくに面白かったのが、気管支透亮像(airbronchogram)をエコーで観察するという発想です。肺が実質化するとき(sonographic hepatization)、エコー所見上airbronchogramが見えます。日頃X線やCTでは見慣れている所見ですが、エコーでも確認できるようです。
肺炎などの末梢病変の場合は呼吸により気道が動くため、よく観察すると気管の走行に沿った方向に、呼吸に合わせて動きがみられます。これを dynamic airbronchogram (直訳:動的な気管支透亮像)と呼び、気管支壁や気流の動きを反映したもののようです。
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<resus ultrasound on iPhone App storeより>

一方、中枢側の腫瘍による閉塞性無気肺では、気道に閉塞があり気流がないため、気管支壁をきれいに追うことができ、呼吸性の変動がみられません。(tramlineのように見えました)
これを static airbronchogram(直訳:静的な気管支透亮像)と呼びます。
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<resus ultrasound on iPhone App storeより>

これらは感度特異度が高いものではない(まだ論文化されたデータがあまりない)所見ですが、CTに移動できずポータブルX線を待っているような急変時や救急の場面で、初期対応を決める際に活用できるものです。例えば喀血患者で右肺にstatic airbronchogramを認めた場合には、右の中枢性肺癌からの出血がなどが疑われ、右側臥位にして分離肺換気や気管支鏡の準備を考えるかもしれません。
あるいは呼吸不全の患者で原因が喀痰による中枢性無気肺の可能性があるとわかれば、喀痰吸引や体位ドレナージ、気管支鏡を準備するきっかけになるかもしれません。

またエコーの所見は疾患と一対一対応でとらえるのではなく、所見の表す病態をイメージしながら総合的に考えることが肝要です。
例えば気胸の診断において、胸膜の呼吸性変動であるlung sliding signの消失が有名ですが、lung sliding signやA lineが消失していてもB lineが見られる場合にはARDSが考えられます。
単一の所見で飛びつくのではなく、アルゴリズムに則り診断を下すことで、気胸については診断精度は100%近くになるそうです(X線よりも高感度特異度です)。

<気胸診断のアルゴリズム>
1 コンベックスプローべを肋骨に直交するように当てて2ー3肋間を同時に見る
2 Bat signで肋間の胸膜を探し、画面中央になるよう深さを調節する
3 Lung slidingで胸膜の動きの消失を確認する
4 Seashore signの消失で肺の虚脱を確認する
5 Lung pulseの消失を、心臓から離れたところで確認する
6 Lung pointで胸膜が虚脱している点を探す(見えないことも多い)
7 Stratosphere signで最終確認する
8 もちろん左右差の確認も忘れない

その他にも肺、胸膜、心臓など多様なエコー所見を教わりました。
CV確保のSessionでは、静脈と動脈を見極める方法として、拍動の有無、圧迫をして潰れるかの有無に加え、パルス・ドップラーを活用することが新鮮でした。
具体的には血管を同定して動脈か静脈か判別が難しい場合、パルス・ドップラーのカーソルをそれぞれにあてて、脈波が大きく間隔が短いものが動脈小さいものが静脈とのことであり、今後の臨床で活用してみようと思います。

またエコーを行う上で心がけることとして、エコーはあくまでも身体所見と同じととらえ必ず両側でとること、また必ず3臓器以上でとることで診断をより確からしくすることが大切です。
呼吸器内科の診療では胸膜、肺、心臓、下大静脈は最低限見ることと、当たり前のようですがエコーのみで全てがわかるわけではないため、他の検査も合わせて考えることが重要です。

日頃の診療で、肺エコーをより幅広く活用できないかと相談していたところでしたので、今回の講義と実習はエコーの新たな可能性を感じる、実りあるものでした。

国際学会では論文や教科書で目にする各国な著名な先生方が一挙に集結し、怖気づいてしまいそうですが、ワークショップは学会前日に比較的少人数で開催されるため、演者の先生に一日を通して質問をしたり議論になったりと、有意義に過ごすことができお勧めです。
先に紹介したResus Ultrasoundのアプリを開発された先生にはとくに親身に我々の相談に乗ってくださり、今後の臨床でも助けていただけるとの優しいお言葉まで頂戴しました。
本日の実習風景と、記念写真を紹介致します。
明日に迫ったポスター発表に向けて今夜は各自、発表の準備に勤しんでおります。次回はポスター発表について報告させていただきます。
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# by res81 | 2016-11-12 23:25 | 学会・研修会 | Comments(0)

Pembrolizumab

ご無沙汰しております。

元スタッフのYです。

肺癌の新規治療薬であるPembrolizumab(pembro)について少し調べてみました。
pembroは抗PD-1抗体なので、nivolumab(オプジーボ)と作用する部位は同じ。
肺癌の一次治療を変えるすごい薬剤のようです。
おそらく二次治療から採用されると思われます。

まずはKEYNOTE010試験から
PD-L1の発現が1%以上の既治療NSCLCを対象に、DOCと比較
KEYNOTE-010
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Figure2AではTPS(PD-L1の発現)が50%以上の群ではさらに効果が高い
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nivolumabと同様に、EGFR遺伝子変異陽性の群には効果が乏しい可能性がある
アーカイブの検体でも新規の検体でも同様の効果を認めている
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結果をまとめるとこんな感じ
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次はKEYNOTE-024試験
PD-L1の発現が50%以上、EGFR/ALK:陰性の未治療NSCLCを対象にプラチナ併用療法と比較
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化学療法群でPD後にpembroへのクロスオーバーが認められており、66例(43.7%)がクロスオーバーしているにもかかわらずOSで差がついている。
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今後の見通し(私見)
・一次治療開始前にEGFR/ALKの検索に加えて、TPS=PD-L1(※Dako:22c3)の発現を検索する必要がある
・TPSが1-49%であれば二次治療でpembroを検討することが可能
・免疫チェックポイント阻害薬使用後の分子標的薬の使用に関しては不明な点が多く、その他のdriver mutationの検索を一次治療前に行う必要がでてくるかもしれない
・抗PD-L1抗体であるAtezolizumabもNSCLCの二次治療(all comer)で有効と報告されており、免疫チェックポイント阻害薬の使い分けも必要になるかもしれない
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# by res81 | 2016-10-30 12:50 | 肺癌 | Comments(1)

臨床と病理の架け橋シリーズ③ ACIFまとめました。

大変ご無沙汰しております。


スタッフ228号、またの名を社会人大学院生228号です。


実はこの10月より、勤務中の飯塚病院の許可をいただき、大学院生をさせていただいている長崎大学病院病理診断科で、短期研修に来させていただいています。今回は研修もさることながら、長大病理の皆さんのご指導のもと、研究プロジェクトを遂行し何とか形にすることが主な目的であります!!この間、ぼくの患者さんの対応を快く引き受けていただいている飯塚のスタッフの皆さんには、ほんともう感謝してもし尽くせません。素敵なスタッフに恵まれているなと痛感しています。今度お土産持って帰りますから・・・笑


さて、前置きが長くなりましたが、この研修期間を利用して、長らく途絶えていたシリーズを復活させることにしました。と言っても、まだ③回目(笑) ぼちぼち続けていきたいと思いますので、みなさん、どうぞよろしくお願いします。


ということで、本日のテーマはずばり「ACIF(そのままエーシーアイエフと呼びます)」について。


ご存知の方も多くいらっしゃると思いますが、呼吸器専門以外の先生や呼吸器かけだしの先生、びまん性肺疾患が専門ではない先生を対象に記事を書いていますので、あしからず。


ACIFとは「Airway-centered interstitial fibrosis」の略になります。つまり、気道周辺の間質を主体に線維化を来たす病気、ということになります。実はこの病気、まだ疾患概念が確立されていません。ACIFという病理学的な表現がされていることからもお分かりのとおり、あくまでこういう病理組織所見を呈す疾患がありそうだ、ということで、びまん性肺疾患の領域で最近よく耳にする用語なんです。


その始まりは2002年ー


Yousem先生らが発表した「Bronchiolocentric interstitial pneumonia」に始まります。いやいやACIFじゃないじゃん!っていうツッコミが聞こえてきそうですが、流させてください(笑)。


ちょうど時を同じく、特発性間質性肺炎のnovelな組織パターンとして「Centrilobular fibrosis」という名のもとに、気道周辺の線維化病変を来した患者さんのcase reportも報告されています。


そして、2004年に、Churg先生らが「Airway-centered interstitial fibrosis」として報告しています。やっとここで、ACIFが出てきました(笑)


この頃から気道周辺の間質を主体とした線維化を来たす疾患群のcase reportがパラパラと報告されだし、2005年には、今まさに長大病理でご指導いただいている福岡先生が「peribronchiolar metaplasia」通称「PBM」を報告されています。


このような報告を受け、2013年の特発性間質性肺炎のガイドラインでは、Rare histologic patternとして、つまり、まだ確立した病名としてではなく、あくまで病理組織パターンのひとつとして「Bronchiolocentric patterns of interstitial pneumonia」という項目のなかで、この病態が紹介されています。


直近では、本年2016年のChest誌に「Airway-centered fibroelastosis」として5例報告がなされています。よく見てくださいね、ACIFとは微妙に異なりますから。ACFEと言うんでしょうか?笑 呼び方はさておき、この報告では、elastosis、つまり弾性線維の増生が強調されて報告されています。そして、どちらかというと急性の経過を呈していたようです。


そんなこんなで、気道周囲の間質を主体とした線維化病変は、いろいろな用語で表現されており、この領域に縁がない人だと、やっぱり混乱してしまうかもしれません。ただ基本的には、みている病態はほとんど同じもので、表現型や評価者の捉え方が少し異なるだけのような気もします。ひとまずこういう疾患概念が、いま確立されていこうとしているのだな、ということを知っていればいいのではないでしょうか。

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ちなみに、ぼくが今回主にACIFという用語を使っているのは、今お世話になっている長大グループでよくこの用語が使用されているからです。


さて、気になるのは臨床像ですが、どうやら中年の女性に多い傾向があるようです。喫煙者が多いわけではないですが、原因として、過敏性肺炎(粉塵やカビなど吸入抗原の影響)や逆流性食道炎による誤嚥の影響が疑われたたり、膠原病(膠原病に関連した気道病変)や喘息を基礎疾患にもつ方もいるようで、なるほど、この辺は気道周辺の病態ということで納得です。ただ、はっきりとした原因を同定しえないこともあり、idiopathic(特発性)と表現せざるを得ないこともあります。参考文献7をもとに、この病態のetiologyを表現してみました(↓↓)。

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ちなみに、上甲先生が執筆された論文もおすすめしたいひとつです(参考文献8)。rareな間質性肺炎のきれいな画像と病理像が提示してあります。ACIFのところを参照させていただきました。PBM-ILDや他の写真もぜひご参考ください。

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そもそも病理学という学問は、病気の現場を直接観察することができるという、特に臨床一筋でやってきた自分にとっては、なるほどこういうことが起きているのかと気付きを与えてくれる、何とも興味深い(学生のときはあまり気づきませんでしたが・・・笑)学問です。やはり事件は現場で起きていますから、現場検証って大事ですよね!ただ一方で、見えすぎてしまうがゆえに、いろんな病名が提唱され、結果臨床に混乱をもたらす側面があるのもまた事実かと思います。臨床的には似通った病態であったり、そもそも病気とするほどでない変化に関してまで、病理学的観点からいろいろな呼び方がされることがあるからです。今回取り上げたACIFもそういった側面がないわけではありませんが、この病態に関しては、今後近いうちに、ひとつの疾患として確立されていくであろうことを見越して、今回のテーマに取り上げてみました。


そういえば、自分の担当患者さんで、喘息と言われたことがあり、上肺野優位の気道病変を主体とした間質陰影が強い、ややご年配の女性患者さんがいらっしゃいます。夏型過敏性肺炎で知られるトリコスポロンアサヒ抗体が陽性ですが、夏よりも冬場のほうが調子が悪くなることが多いということで、できる限りの抗原隔離と喘息治療を行いながら経過をみていますが、もしかしたらACIFが進展した病態をみているのかもしれません。


みなさんの患者さんのなかにも、もしかしたらこういった病態の患者さんがいらっしゃるかもしれません。この病態が分かったからといって、線維化した肺を元に戻すことができるわけではありませんが、そういった患者さんのなかには、過敏性肺炎(職業歴や居住環境の確認が大事!)や逆流性食道炎、膠原病や喘息が潜んでいる可能性があり、それに対して介入を行うことで、肺の線維化の進行を予防することに繋げられるかもしれません。場合によっては、喘息と思っている患者さんのなかに、この病態の方が隠れているかもしれません(実は喘息でなかったという・・・)。そういう意味でも、この病気のことを、ぜひぜひ知っておいてほしいなと思う今日この頃です。


参考文献:
1. Yousem SA, Dacic S. Idiopathic bronchiolocentric interstitial pneumonia. Mod Pathol. 2002;15:1148-5.
2. de Carvalho ME, Kairalla RA, Capelozzi VL, et al. Centrilobular fibrosis: a novel histological pattern of idiopathic interstitial pneumonia. Pathol Res Pract. 2002;198:577-83.
3. Churg A, Myers J, et al. Airway-centered interstitial fibrosis: a distinct form of aggressive diffuse lung disease. Am J Surg Pathol. 2004;28:62-8.
4. Fukuoka J, Tranks TJ, et al. Peribronchiolar metaplasia: a common histologic lesion in diffuse lung disease and a rare cause of interstitial lung disease: clfinicopathologic features of 15 cases. Am J Surg Pathol. 2005;29:948-54.
5. William D Travis, Ulrich Costabel, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:733-748.
6. Pauline Pradere, Clement Gauvain, et al. Airway-Centered Fibroelastosis. A Distinct Entity. Chest. 2016;149:767-774.
7. Lilian Tiemi Kuranishi, Kevin O Leslie, et al. Airway-centered interstitial fibrosis: etiology, clinical findings and prognosis. Respir Res. 2015;16:55.
8. Johkoh T, Fukuoka J, Tanaka T. Rare idiopathic interstitial pneumonia (IIPs) and histologic patterns in new ATS/ERS multidisciplinary classification of IIPs. Eur J Radiol. 2015;84:542-6.
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# by res81 | 2016-10-29 23:17 | 間質性肺炎 | Comments(0)

学会報告 CHEST@Los Angeles 最終日

Gsnow No.2より♪

ついに学会発表当日です!ドキドキ(*^^*)

早起きして午前中はPAHのセッションへ参加しました。PAHに関しては勉強不足な上にまさかのsmall group discussion、、、流暢な英語が飛び交う中でなかなか意見できず居たたまれない気持ちでした。
※GsnowNo.1はIPセッションへ。。。同じ状況となり、いたたまれない気持ちになりました。笑
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会場で前もって少し練習し、午後からいざ発表へ。先天性肺動脈欠損症と肺塞栓症の鑑別に関するcase reportであり、日本語でも説明が難しいのですが、できる限りsimpleに伝え、あとはその場を楽しもうという気概で臨みました。Friendlyな方が多く、話をしているうちにあっという間に発表を終えていました。
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                   会場でMINE先生と合流

初めての海外学会&発表であったこともあり、目新しいもの・新たな発見の連続で会場中をキョロキョロしながら動き回らずにはいられませんでした。飽きることなく楽しんでいました♪

夜は学会会場でお会いした米国留学中の先生方とお食事へ。
美味しいご飯と興味深く刺激的なお話(先生方のご経歴や現在のお仕事・病院のこと、米国での生活等々)でお腹いっぱいになりました。沢山の努力と苦労を重ねてこられたことと存じましたが、お二方ともとても活き活きとされていてmotivateされました(^^)
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                Dinner with Dr.Ishikawa & Dr.Ariyoshi.

今回の経験を糧として、英語に臨床に研究に……challenge精神を忘れることなく日々精進したいと思います。
このような貴重な機会をいただき、病院の皆様には本当に感謝しております。ありがとうございました。
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# by res81 | 2016-10-26 14:32 | 学会・研修会 | Comments(0)

学会報告 CHEST @ Los Angeles Day4

Simulationで新しい出会い。。。

同じグループになった方々とlectureを受けながら少しずつコミュニケーションをとってきました。
なぜか国外グループみたいな感じになり、メキシコ人、インド人、日本人、他アメリカ人と。。。
なかなか楽しかったです♪

今までにERS と CHEST に参加させて頂いて思うこと。。。
・ERSはヨーロッパにあるので、多国籍であり、英語はできるものの、母国語ではないので比較的ゆっくり話してくれる。でもそれぞれの国の特徴の英語なまりがあるので時々難しい。
・ERSはcase presentationがないため、若手で自分の症例で発表することが難しい。

・CHESTはほとんどが北米からの参加者(特に今回はLos angelesだから??)が多い。多国籍であるが、留学中の人が多い。
  → 私たちが歩いていると、chineseと言われることが多く、日本からの参加者は少し少なめな印象です。
・日常会話の英語がすごく早い

どちらにしても、海外発表をする機会があるということはいい刺激となります♪
来年も参加すべく、帰国後は臨床に研究に励みます〜
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# by res81 | 2016-10-25 15:24 | 学会・研修会 | Comments(0)