飯塚病院呼吸器内科のブログ
by res81
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福岡県の飯塚病院呼吸器内科のブログです。

呼吸器内科スタッフ10名+呼吸器腫瘍内科スタッフ1名+後期研修医4名(H29年4月現在)で、日々楽しく頑張っています。
大学の医局に関係なく、様々なバックグラウンドのドクターが集まっています。

飯塚病院呼吸器内科では、後期研修医やスタッフを募集しています。ご興味のある方は
iizukakokyu@gmail.com までご連絡ください。

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タグ:後期研修医 ( 47 ) タグの人気記事

CHEST 2017 ③ 初めての国際学会

はじめまして。飯塚病院呼吸器内科後期研修医のM.Oです。
現在、国際学会CHEST 2017に参加させていただいています!

本日、学会でポスター発表をさせていただきました。
学会に参加すること、発表することは人生初めてで、今までに経験したことのない緊張感を抱きました。
発表については、英語の発音は稚拙であり、質問に対してはほぼ聞き取れないため上手く答えられず、正直散々な結果でした。
ただ、上級医の先生に助けていただいたり、同グループの他国のDrが優しく接してくださって無事に発表を終えることができました。
228号先生、本当にありがとうございました!!
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飯塚病院に来て約6ヶ月が経ちました。
飯塚病院呼吸器内科での研修を決めた理由はずばり"成長するため"でした。
今まで狭い世界でしか生きてこなかった自分を変えたくて、もっと新しくて広い世界を見てみたいと思っての選択です。
国際学会を含め、この半年間で様々な経験を積ませていただきました。
経験を積み、新しい世界を見るたびに、自分の未熟さを痛感させられます。
しかし、もっと”成長するため”に頑張ろうと思えるのは、新しい機会を与えてくださるTB先生、周りで支えて下さる呼吸器内科の先生、スタッフの皆さまのおかげです。
本当に感謝しています。

感想が長くなってしましたが、学会での内容についてです!
学術的なことは英語が上手く理解できず、しっかりと伝えられる自信がないので‥
印象に残ったものを一つだけご紹介させていただきます!
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Respiratory Management of the ALS Patientというセッションです。
すごくマニアックな気がしますが、病棟でALSの患者さんを受け持たせていただく機会があったので参加してみました。
人工呼吸管理において気管切開の処置を行うかどうかについてです。
結婚式や卒業式など特別なイベントを迎えるために処置を行う選択肢もあるとのことでした。
患者さん、家族にとって大切なものが何かを考えた上で治療方針や処置を決めなければいけないと改めて感じました。
少しでも患者さんや家族に寄り添えるような医師になりたいです。

また感想になってしまいました‥
今後は学術的なことも書くことができるよう英語を含め多くのことを学びたいと思います!

以上、初めての国際学会についてでした!
明日帰国します!
不在中にご迷惑をおかけしたスタッフの皆さま、本当にありがとうございました!!
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by res81 | 2017-11-01 13:50 | 学会・研修会 | Comments(0)

CHEST 2017② Airway Management on Cadavers

お久しぶりです。後期レジデントのKJNです。

3人で紅葉の季節真っ只中のトロントに来ております。


昨年はAPSR、今年はCHESTに参加しておりますが、毎年このように国際学会で発表する機会をいただいていることを、只々飯塚病院呼吸器内科の皆さんに感謝申し上げる他ありません。


さて、CHEST Annual meeting 2017 in Torontoですが、前回の228号先生に引き続き、私も事前登録しましたシミュレーションに参加して来ました。


タイトルはAirway Management on Cadaversです。


Cadaver:【名詞】(特に解剖用の、人間の)死体


ということで本物のご遺体を使った気道確保のトレーニングでした!

日本では絶対に体験できませんね!まさに世界レベルの学会だからこそできるシミュレーションという訳です!


つい先日救急外来で一人気管挿管をしたばかりですが、当院の呼吸器内科が臨床現場で自分で挿管するという場面はそこまで多くはないのです。しかしながら呼吸器に携わっている以上たまにその機会がやってくる!ということで自身の手技の復習という意味でもこのシミュレーションに参加させて頂きました。


このシミュレーションの目的は、米国で50%近くのICU患者が重篤な合併症により気道確保が困難となっている現状を背景にして、参加者に最新の挿管器具を実際に経験してもらい、気道確保困難症例への対応の引き出しを増やしましょうということでした。


下のように会場内に専用のブースが設営され、当然ですが申込者以外は見学すらもできないような厳重な環境下でのセミナーでした。

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解剖着に着替えた後、シミュレーション室に案内されました。部屋には6体のご遺体と、それぞれの側には各種挿管器具と気管支鏡が用意されてありました。


参加者は6人で1体のご遺体が割り当てられ、直接喉頭鏡(マッキントッシュ型、ミラー型)、ビデオ喉頭鏡、ラリンジアルマスク、ファイバー挿管、輪状甲状膜穿刺を参加者全員が実際に体験させてもらいました。当然、喉頭鏡を滑らせたり持ち上げたりする感覚やチューブを挿入する時の手応えは本物のそれでしたのでとてもエキサイティングでした!


ミラー型喉頭鏡やラリンジアルマスク、輪状甲状膜切開は私も模型では体験したことがありますが、実際の医療現場で実践したことは一度もなかったので、本物の人体で、しかもトレーニングとして体験させていただけたのはとても貴重な経験となりました。またラリンジアルマスクから気管チューブへの入れ替えも体験させていただきましたが、そういえばACLSJATECJAMECCではそこまで教わらなかったなと思い(忘れてるだけかもしれませんが)、今も救急車当直を続けている立場としては経験できてよかったと思いました。


参加者の中には僕以外にもレジデントが一人、そして看護師さんも何人かいたと思います。やはり欧米では特定看護師(ナース・プラティクショナー)が浸透しているのだと感じました。日本でも看護師による気管挿管は診療補助行為として医師の指示のもとで行うことができるようになったとのことですが、2017年現在でも日本の医療現場で看護師さんが挿管する機会はほぼ皆無なのではないでしょうか。


また個人的な印象として、おそらく海外では日本以上に直接喉頭鏡よりもビデオ喉頭鏡が主流となってきているのかもと思いました。比較的臨床経験のありそうな参加者でも皆さん直接喉頭鏡を使うときの体位が初心者同然だったので。


3時間と長めの講習でしたが、全ての器具で気道確保の体験をさせていただいたので、感覚としてはあっという間に終了してしまいました。


正直なところ英語は半分も理解できていないと思うので、それぞれの器具の適応や細かい手順については改めて成書を見直す必要があります。しかし、講師の先生方は皆さん優しく、身振り手振りで丁寧に時間をかけて教えてくださったのでとても有意義な時間でした。


シミュレーションの光景を言葉でしか説明できないのが非常に残念ですが、また帰国後に皆さんにその臨場感をお伝えできればと思います。


以上、KJNから学会報告でした!CHEST2017も折り返し地点ですが、最後までしっかり学び、楽しんで帰りたいと思います!


貴重な体験の場を作ってくださった皆さんに改めて感謝申し上げます。そしてこのようなシミュレーションのために自身の身体を提供してくださったご献体とそのご家族に深く御礼申し上げると共に、ご冥福を心からお祈り申し上げます。


最後に、日本にはまだ入ってきてないシムビコートのpMDIデバイスの広告見つけました!

SMART療法のできるpMDIが日本でも加われば、今よりさらに細やかに患者さんに応じた吸入薬の選択ができそうですね。では。

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by res81 | 2017-10-31 20:27 | 学会・研修会 | Comments(0)

CHEST 2017 ① CHESTの模様を本音でお送りします!

こんにちは、スタッフ228号です。
久しぶりの投稿は、カナダはトロントからお送りします!


何を隠そう、ぼくは現在、CHEST Annual meeting 2017に参加すべく、レジデント2人とともに、カナダに上陸しているのであります。


今回のテーマはずばり「国祭学会を楽しく学び、かつ学会以外も満喫する(病棟を守っていただいている病院スタッフの皆さんへの感謝を忘れず)」です。うちは、後期レジデントはほぼみな、毎年何かしらの国際学会に参加しています。数年前には考えられなかったことなので、ほんとすごいことです。せっかくの参加なので「しっかり満喫して日常に戻る」ことをまずはぼくらが体現し、今後参加するみなもそうしてもらえたらと思っています。

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実はぼくは、以前にもCHESTに参加したことがありますが、正直自分の発表にいっぱいいっぱいで、学会全体を眺めるということをあまりしていませんでした。とりあえず発表を終えることに全力を注ぐという…今回も発表はいっぱいいっぱいだったわけですが(笑)、少しばかり全体を眺めてみました。


その特徴はというと、


・シミレーションやゲーム、Problem based learningが圧倒的に多い!!


・日本人が少ない!!


この2点に尽きるかと思います(あくまで私見)。

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もちろん、シミレーションは有料ですから、レジストリー(登録)の段階で、興味があるテーマを選択して参加の意思表示と支払いをしておかねばなりません。英語が苦手な人にとって、これに参加するって敷居が高いですよね…周りは外人さんばかり、飛び交う英語たち。いやいや日本で開催されている日本人に囲まれた日本語のセミナーに参加すればいいやん!って思っちゃいませんか?…はい、ぼくはそうでした(笑)


ただ、CHESTに関していうと、本当に幅の広いシミレーションをやっていて、ぼくはエコーのシミレーションに参加したのですが、日本でも見かけるような超音波気管支鏡の手技などはもちろんのこと、気管支鏡検査中の出血のマネージメントやドレーンの留置の仕方(そこまで?と思わなくはないですが)まで、はたまた呼吸器管理やECMOまで。とにかく幅が広くて、そしてやっぱり規模、スケールが大きいです。現地のみなさんが、若手からご年配の先生まで、こぞって参加するのも納得です。さすが北米!正直日本ではここまでのシミレーションは難しいと思います。なので、勇気をもって参加してみるのもありだなぁと思います、英語が苦手なみなさん!笑 向こうの人たちは、みんな優しいですよ〜


一方で、こういうシミレーションなどが多いことが、日本人があまり参加しない理由のひとつなのかもしれません。


なお、シミレーションに関しては、同行したレジデントくんが衝撃を受けていました。近日中にブログに記載予定ですので、みなさんお楽しみに☆


ということで、英語が苦手だけど、とりあえず英語でのプレゼンテーションをやってみたいようなそうでないような、あるいは英語が苦手だけど、英語の環境に身を置いてみたい、そんなレジデントの方にとっては、CHESTはとてもいい機会のように思います。もちろん英語が得意な方も。そして、参加が決まったら、勇気を出してシミレーションに参加してみると、何かしら学び、発見があると思います。そんなことを今更になって感じたかれこれ◯年目のぼくでした…次の機会には、英語力をつけて、Problem based learingにも参加してみたいものです。これまた英語の敷居が高いのですが、勇気を出して…笑


さて、そんなぼくは、一足先に自分の発表を無事???終えてきました。

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日本語での発表では、ほどよい緊張感と楽しもうとする気持ちがありますが、やはり英語の発表は緊張します…いやもう吐きそうでした(笑)このままナイアガラの滝に直行して飛びこんだほうがまだマシみたいな…それでも以前よりは少し楽しめたような…


何はともあれ、実際やってみると、なんともいえない達成感!!(´∇`)


ぼくの拙い英語を一生懸命聞いてくれ、終わったあとには質問に来てくれた先生方、発表後に労ってくれた座長の先生、みなの優しさが身に染みました…写真撮ってくれたレジデントたちもありがとう〜 もっとかっこよくプレゼンできたらよかったのですが、今後もお互いがんばっていきましょう、ということで(笑)


発表の機会を与えていただいたTB先生、本当にありがとうございました。次は自分のテーマで発表できたらと、また後輩たちの指導をもっとできるようになりたいと感じました。


さて、すっかり長くなってしました。ただいま、こちらは午前5時。こちらに来てからというもの、すっかり早寝早起きが身についてしまい、こちら時間で夜の9〜10時には強烈な眠気に襲われ、朝方4時頃には目が覚めてしまうという…日本では考えられなかった生活を送っています。もう数日こちらの生活を満喫して、帰国したいと思います。


最後に昨晩の夕飯、チャイナタウンの某店での一枚を。CHEST組、元気にやってます!!

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by res81 | 2017-10-30 19:02 | 学会・研修会 | Comments(0)

大阪大学放射線医学統合講座での国内留学報告

こんばんは。後期研修医2年目Gyです。

私は呼吸器内科医として歩み初めて未だまもなく、画像読影に自身がなく画像コンサルトを受けるたびにいつか集中的に勉強する時間を作りたいと考えていました。そんな時に当院・当科の国内留学の話をいただき、6月〜8月の3ヶ月間、大阪大学放射線医学統合講座で研修をさせて頂くことになりました。

大阪大学放射線医学統合講座は豊富な症例、最大規模の医局員数、トップクラスの研究実績があり、幅広い疾患を短期集中でレビューするには最適な環境でした。

主な研修内容は胸部画像(単純X線、CT)の読影、CTガイド下生検施行、症例検討会/カンファレンスへの参加でした。

研修初日から他の先生と同様に胸部画像とレポート記載欄に向き合うのですが、レポートを書く手が進みません。(陰性所見を含め)どのような所見を記載すべきなのか、どのような表現を使用すべきなのかが分からなかったのです。
そこで依頼医が望んでいるような情報、鑑別診断、正しい表現法等を学ぶためにまずは蓄積された症例と教科書や既存の読影レポートとを見比べながら読影に慣れることを目標としました。
胸部X線やCTが難易度別に集積されたteaching fileがあり、そこには主訴・現病歴・臨床診断・画像読影結果・最終診断が記されていました。胸部X線とCTとを見比べながら読影を進めることも可能であり、学習には最適な教材でした。読影を進める中で、自らの解剖の知識や用語の理解が浅いことを痛感しました。また見たいものをみる訳ではなく、(心血管系や乳房・甲状腺等)写っているもの全てを漏らさずみるために読影手順を画一化することの必要性を感じました。

ひと月程度経つと画像読影に面白みを感じるようになり、レポートを記載してfeed backをいただきながら知識や考え方の引き出しを増やしていくことがとても楽しくなりました。また症例検討会やセミナーでは、一つの症例に関して研修医からスタッフの先生までが各々に鑑別を考える過程を共有する機会が多くあり、非常に勉強になりました。放射線科医は画像上の特徴だけではなく、疾患についての幅広い知識が必要とされることを感じました。

研修を通して実感したことは、胸部画像は病変があるのは明確ですが病変と疾患が一対一対応ではなく、診断に辿り着くのはそう簡単ではないということでした。例えば、末梢優位の非区域性の斑状影〜浸潤影をみた際には感染症はもちろんですがCOPやCEP、NSIP、悪性腫瘍(浸潤性粘液産生性腺癌、悪性リンパ腫、転移性肺腫瘍等)も考えられます。やはり、画像だけではなく症状や経過の情報も加味することが診断に至る際に重要であると思いました。

今後、このような貴重な経験を臨床に活かすと共に、当院でのteaching file作成の推進や胸部画像に関する疑問のshare等を行っていきたいと考えております。

新たな環境で慣れないことも多々ありましたが、熱心で親切な先生方に恵まれ本当に感謝しております。また、貴重な機会を下さった当院、当科の皆様ありがとうございました。
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by res81 | 2017-09-04 21:35 | 学会・研修会 | Comments(0)

ATS2017②〜Poster Discussion Session〜

みなさん、こんばんは。
レジデントの621号です。
怒涛の学会2日目が終了致しました。

Poster Discussion Session〜世界にむけての発信〜
本日も我らがY先生の活躍が際立ちました!
今日の目玉はPoster Discussion Session (COPD: Disease Progression and Prognosis)で、25名のCOPDに関する研究をテーマとした優秀なポスターについて深く議論するといった趣向のセッションでした。
Y先生は当科におけるCOPD・嚥下研究の第一人者ですが、当科にいらっしゃってから進められている嚥下研究の成果について世界の先生方と素晴らしいディスカッションを繰り広げられておりました。嚥下評価法に関しては当科では水飲みテスト(WST: water swallowing test)唾液反復嚥下試験(RSST: repeting saliva swalloing test)簡易嚥下誘発試験(SSPT: simpe swallowing provocation test)の3つを用いて評価しておりますが、具体的な評価方法や臨床における意義についての質問などもみられ、嚥下評価法は世界のドクターの間でも認知度はそれほど高くないことを感じるとともに、こういった実臨床へ直結する研究に対する高い興味と関心を感じました。同じ科に所属する一員として、当院からも世界に発信できているという感覚を共有できてとてもうれしく思います。Y先生、発表本当にお疲れ様でした!
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学会参加に際して思うこと
〜「自分が主体となって学び、そして発信する」〜
学会に参加するに際して、個人での参加ではついつい見たいセッションを網羅的に回ることに固執してしまいがちです。私は今回も先輩方の背中を追って参加している形になりますが、世界の先生方との交流したり、自身の成果の伝え方など、毎回こんな学会の楽しみ方もあるのか、と眼が開かれる思いです。
こんな風に後輩に学会の楽しみ方を啓蒙できるような先輩医師となりたいと思うレジデント621号なのでした。
そんな中、医学のみに留まらず知識欲を満たしたいと、本日は世界にむけた知の叡智であるスミソニアン博物館にお邪魔してきました。各人思い思いに展示物を眺めながら、膨大な智を眼前に迎え、智というものの奥深さと幅広さに触れました。そう思いを馳せながら、立ち返ると我々の学会参加も個人の学びの喜びのみならず、自分の成果を世界に発信する悦びで満たしたい思いにかられました。知識人として自己を形成するうえでどちらも非常に重要だと感じます。
FAILURE IS NOT AN OPTION(失敗という選択肢はない)
これはアポロ13号にまつわる有名な言葉ですが、今の私には前進する人類の決意としてしみじみと感じます。
この言葉を胸に今後の医師としての人生を歩んでいこうと思います。

学会参加中の夜は一人で考えるべきことの多さに気がつきます。病棟や外来を守って下さっている呼吸器内科の皆さま・ローテート中の集中治療部の皆さまへの感謝の気持ちに包まれながら今日も夜が更けていきます。
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by res81 | 2017-05-22 16:25 | Comments(0)

JHN第5回

総合内科医のための画像パターンから迫る急性呼吸器疾患をテーマに先日218日に第5JNHセミナーを当院総合診療科と一緒に開催させて頂きました。

当科から

・スリガラス影

・コンソリデーション

・結節・粒状影

のテーマで3つのレクチャーを行いました。

本来は病歴から鑑別を考えるのでしょうが、今回は「画像から迫る」をテーマに、そして総合診療医などの一般医が遭遇することを考えて、「急性期亜急性期」にしぼっておりました。スリガラス影・浸潤影については、区域・非区域から、粒状影については小葉中心性・リンパ行性・ランダムに分けてVINDICATEも用いて鑑別疾患を挙げていく。日常臨床でもなかなか難しいものです

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午後は、小グループに分かれて、当科スタッフ含めて、ファシリテータを。。。呼吸器内科では、「区域性の〜」「小葉中心性の〜」と言って伝わることも、他科の先生方への説明は難しいものです。きちんと理解をしていないと伝わらないということを感じました。

遠方から来ていただいた先生方に少しでも伝わっているといいなと思います。

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by res81 | 2017-02-27 12:36 | 学会・研修会 | Comments(0)

国際学会APSRに参加しております④〜ERS Handbook Award〜

APSRも最終日を迎えました。微笑み隊です。
懇親会でAwardの発表などがありましたが、私達も全員ERS Handbook Awardに表彰していただきました。これを励みに明日からの診療も頑張りたいと思います。
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ACOS: does it exist?
本日は「ACOSは存在するのか」というディベートがあり、イギリスの先生方によるテンポの良いやり取りに聞き入ってしまいました。
ACOS肯定派
まずACOS肯定派の先生による演説がありました。 初めに、ACOSという言葉だけが一人歩きをして、ACOSと呼ばれている集団が非常に多様であるという問題点が挙げられました。曖昧な呼び名であるため、なんとなくACOSという診断になっていることや、ICSを処方するためにACOSという診断名がつけられている場合もあります。ACOSに関する研究においても定義や対象集団が大きく異なるため、今もACOSの頻度や予後が定かでないことが問題です。しかし実際に喘息とCOPDの両方の特徴を有する病態があり、病状のコントロールや予後にも関与するため、純粋な喘息やCOPDとは区別する必要があります。コペンハーゲンで行われた長期観察研究によると、ACOSではCOPD単独と比較して症状や発作がより多いのみならず、FEV1の低下速度が速いことがわかっています。その低下速度は喘息の発症年齢によって異なり、中高年で喘息を発症した患者では、その後の年間FEV1低下率が顕著に大きい傾向にあります。一方で、小児~若年発症の喘息を合併しているCOPDは呼吸機能の低下は通常のCOPDと大差ありません。ACOSという言葉に惑わされて、喘息あるいはCOPDの鑑別を丁寧に行うことを忘れてはならないという教訓が印象的でした。
ACOS否定派
一方でACOS否定派として登壇された先生は、ACOSという症候群として扱うことで多様な集団を単一化してしまうことを危惧しておられました。喘息とCOPDでは病態が全く異なります。例えば気道閉塞の機序が、喘息では気管支収縮、発作時の気道浮腫、粘液塞栓、構造変化(不可逆性の線維化)であるのに対して、COPDでは末梢気道の線維化、気腫、粘液分泌、増悪時の気道浮腫が原因となります。また病理学的、免疫学的、遺伝子的にも異なることが分かっています。 喘息とCOPDが重複する部分があることは確かです。例えば喘息患者で好中球性炎症を有する、あるいは常時閉塞性障害がある場合などがこれにあたり、ステロイド反応性が乏しいのです。またCOPD患者で好酸球性炎症を伴う場合は可逆性やステロイド反応性が良好です。 つまり喘息とCOPDは全く違う疾患であって、ACOSと呼ばれている集団はこれら2疾患を合併しているというのです。重要なのは、両疾患がどのように重複するかが患者によって異なるため、一つの症候群としてまとめるのではなく、ACO (Asthma COPD Overlap)として、Overlapの仕方について議論を深めることです。

両先生とも、喘息とCOPDの両者の要素が重複した重症な患者がいることを認識することの大切さについては同じ意見であるとのことでした。会場を巻き込んだ議論の中で、喘息とCOPDを合併する患者をきちんと見極めることと、彼らを診療する上で我々が主治医として責任をもって臨床研究や薬剤開発を手掛けていくという点で全体的な見解は一致していたようです。現時点では重複の様式によって治療が大きく変わらないかもしれませんが、まずは丁寧に診断を下すことで臨床研究にもつながるということがわかりました。

ディベートは一つのテーマに関して様々な角度から意見を聴くことができ、その分野の理解が相乗的に深まるいい機会だと思います。海外学会に参加される特に若手の方におすすめのイベントだと思いました。
APSR全4日間の日程を終え、これから帰路につきます。病棟を守ってくださった先生方には感謝してもしきれません。本当に素晴らしい経験をさせていただきました。帰国後は今回の経験を臨床に還元しながらお返ししたいと思います。
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by res81 | 2016-11-18 16:30 | 学会・研修会 | Comments(0)

国際学会APSRに参加しております③〜Workshop of Diagnostic Interventional Pulmonology〜

APSR3日目、本日もはりきって参加してきました。
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ワークショップ“Diagnostic interventional pulmonology”で学んだ事をお伝えします。
4つのテーマに分かれ講義がありました。
まず
①Mapping a pulmonary lesion; how to do it?
『気管支鏡“枝読み”術』の著者である栗本先生が講師でした。
CTで結節影などのターゲット病変がどの気管支支配下なのか正確に判断し、気管支鏡検査の診断率を高めることを目標としており、私たち若手にとって習得すべき技能といえます。
今回のワークショップではCT所見から気管支を同定し、スケッチする方法が紹介され、実際にスケッチを行いました。
CTでの枝読みのポイントは2つ
⑴reverse or rotate CT images
⑵differentiate between vertical branch and horizontal branch

⑴まずはCTを左右反転あるいは回転させます。具体的には、右中葉・左舌区・両側下葉は左右反転させ、右上葉は90度反時計回りに回転、左上区は90度時計回りに回転させます。この方法を用いることで気管支分岐がスケッチしやすくなります。
⑵ただ、気管支分岐は立体構造なので走行によっては、反転あるいは回転した画像どおりにスケッチするのではなく、少し工夫が必要となることがあるようで、CT断面を観察する際に気管支が走行している方向(垂直か、水平かなど)を意識することが重要です。
Vertical pattern;B1,2a,1+2,3c,7-10
➡見たそのままをスケッチできます。
・Horizontal pattern
・Horizontal-horizontal pattern
・Horizontal-vertical pattern
・Horizontal-oblique pattern

➡走行を考えながらスケッチします。
紙面上では上手く伝えられないですので、今後ブロンコカンファの準備の時に一緒に枝読みしましょう!
②Navigation systems for peripheral lung lesions
気管支ナビゲーションシステムが益々活用されるようになってきています。Electromagnetic navigation bronchoscopy(ENB)、Virtual bronchoscopy navigation(VBN)の2種類がありますが、いずれも使用することで診断率が向上すると報告されています。今後、おそらくこれらのシステムが日常活用されることが多くなる風潮にあるようです。
個人的には良いシステムだと思いますが、レジデントとしては一回上記①レクチャーのようにスケッチを行い、最後にナビゲーションで答え合わせをするという使い方が良いのではないでしょうか。
③Lymph node staging in lung cancer; what is a role of EBUS-TBNA and EUS-FNA
当科でもEBUS-TBNAは行っておりますが、今回の内容はEUS-FNAも併用すると肺癌疑い症例の診断において有用ではないかというお話です。
EUS-FNAは消化器内科で頻用されていると思いますが、呼吸器の分野ではあまり普及していません。EBUS−TBNAに用いる超音波気管支鏡でのEUS−FNAをEUS−B−FNAと言います。
食道を穿刺するときのポイントは、食道は気管に比べて柔らかいため勢いよくスッと刺すことのようです(英語が聞き取れず表現があっているか微妙ですが、勢いが大事と仰っていたと思います)。
肺癌の縦隔病期決定においてEBUS-TBNAとEUS-FNAの併用は、EBUS-TBNA単独と比較し感度が有意に高いと報告されています。手術での生検に比べて低侵襲であり、呼吸器内科医が内視鏡で診断できる領域が広がるため習得すべき手技といえます。
④Flex-rigid pleuroscopy
最後は胸腔鏡のお話です。当科でも胸腔鏡下を行っておりますが、様々な疾患での胸膜生検や治療を紹介されていました。胸腔鏡は内科医でも出来、比較的侵襲の少ない処置になるので胸水の原因が不明な際などは積極的に行うことが推奨されていました。特に結核性胸膜炎が疑わしいときは行うべきで、胸水での診断率と比較し胸膜生検では約2倍の78%まで上がります。
⑤Hands-on
講義の後はhands-onに参加しました。同じグループの方々とそれぞれの施設での手技の方法の違いなどを話すことが出来、とても勉強になりました。午後のhands-onでは内視鏡の大手であるErbe社の製品としてのcryoとAPCを体験しました。
・cryo
日本ではまだ承認されてはいないのですが、生検を鉗子を用いるのではなく、組織を凍結させることで検体を破壊せずに採取する発想で開発されたCryobiopsyの紹介をしていました。組織を保ったまま生検できるという点で気管支鏡下生検に一石を投じる期待を感じましたが、実際の手技上は凍らせた後に組織を引きちぎる印象で、意外と出血や気胸は多そうな印象がありました。合併症の頻度やびまん性肺疾患などの末梢側への生検の際の安全性など今後のevidenceの集積に期待したいと思います。
・APC
生検後の出血に対して 直視下生検後の止血手技として焼灼する目的で焼灼の強度は2段階あり適宜調節可能です。焼灼する場合はAPCを組織に接触しない範囲でできるだけ近づけることが重要とのことでした。(組織に接触させて焼灼するとAPCに組織が付着してしまう)こちらは日本でも既に承認されているようで出血が予想される直視下生検の際の止血の選択肢の一つとして有効かもしれません。
明日はいよいよ学会最終日そして帰国です。最後まで学会を堪能させていただき、帰国後の日常診療に活かして行きたいと思います。
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<学会参加風景:積極的に質疑応答にも参加してきました>
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by res81 | 2016-11-15 04:42 | 学会・研修会 | Comments(0)

国際学会APSRに参加しております②〜Poster Presentation〜

APSR day2のご報告です。
微笑み隊は本日も朝から会場へ。
朝一番のpresidental lectureはとても広い会場で開催されました。
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そして本日は4人全員のポスター発表がありました。
朝から余裕のひと、昨日の体調不良が残っているひと、夜通しトイレに通い詰めたひと、緊張感が溢れ出ているひと、それぞれがそれぞれの思いを抱きながら発表に臨みました。
トップバッターは我らルーキーKJN
“Cardiac tamponade followed by fatal arrhythmia caused by cardiac actinomycosis attributable to Actinomyces meyeri”
初めての発表とは思えない躍動感あふれるプレゼンテーションにchairmanの先生からもお褒めの言葉を頂きました。
KJNの個人的感想です↓
国際学会初参加で、初日から忘れ物に次ぐ忘れ物で諸先輩方に大変ご迷惑をおかけしましたが、無事この日を迎えられました。前日夜遅くまで原稿チェックやプレゼンの練習に付き合ってくださったほほえみ隊の皆さん、そしてこのような貴重な体験の場を与えてくださったAIH呼吸器内科の皆さん全員に只々感謝の一言です。発表はちょうどお昼前との事もありポスター会場には多くの人集りが。英語で話す事自体経験が少なく、ましてや自分の英語の症例プレゼンがうまく伝わるかが非常に不安でしたが、沢山の人に聴いていただき、幾つかの質問も頂きました。今回は勢いが先行した感がありましたが、自分なりに議論ができたことに満足しています。今後再び海外発表の場を頂けるのであれば、もっと熱いディスカッションを繰り広げられるよう自分の英語力を磨きたいと決意を新たにしました。もちろん呼吸器内科医として精進する事が最優先ですがね!
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ルーキーKJNの白熱した発表、討論を皮切りに、他の隊員3人も後に続きます。
“A case of lung adenocarcinoma presenting as penile mondor’s disease”
発表時間に余裕があったこともありChair manの先生から熱心な質問をいただきました。すべての質問に対してしっかりと答えており、聴衆を引き込む発表でしたね。お疲れ様でした。
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“A case of huge lymphatic and venous malformations of the mediastinum”
今回の発表の中で最も聴衆を集めた時間帯で緊張を強いられる環境でしたが、自分のペースを崩さず安定感のある発表でした。
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“Congenital tracheal stenosis in the adult: a case report and literature review”
圧巻の一言につきます。微笑み隊のリーダーとしてのみならず、我らが飯塚病院の代表として誇れる発表でした。
微笑み隊はこれからもリーダーについていこうと思うのでした。
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4人全員発表だけではなく、各講演では積極的に質問もできとても深い学びにつながりました。今後も学会に参加する場合このようなinteractiveな学びを心掛けていきたいと思います。
発表の緊張感からも解き放たれ、明日からもそれぞれ興味のある講演に参加して学んだことを共有していきたいと思います。
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by res81 | 2016-11-14 03:12 | 学会・研修会 | Comments(0)

国際学会APSRに参加しております①〜Workshop of Thoracic Ultrasound〜

こんにちは!
アジア太平洋呼吸器学会(APSR)に参加するため、ほほえみの国タイに来ている、ほほえみ隊です。
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現在タイでは国王が亡くなられて喪に服しておられながらも、地元の方々の暖かい歓迎を受けて無事に参加できております。また多忙を極める業務の中、4名もの学会参加を送り出して下さった飯塚病院呼吸器内科の皆様に、心から感謝しております。

さて、初日の今日は隊員4人それぞれがワークショップに参加しております。
なかでも興味深かった肺エコーの話題を中心に紹介させてください。

なお文中で触れた所見はいずれも、Resus ultrasoundという無料アプリで見ることができます。
初学者にも分かりやすい写真や動画が豊富です。是非ダウンロードしてみてください。(現在はAppleのみの対応です)
エコーの話題でとくに面白かったのが、気管支透亮像(airbronchogram)をエコーで観察するという発想です。肺が実質化するとき(sonographic hepatization)、エコー所見上airbronchogramが見えます。日頃X線やCTでは見慣れている所見ですが、エコーでも確認できるようです。
肺炎などの末梢病変の場合は呼吸により気道が動くため、よく観察すると気管の走行に沿った方向に、呼吸に合わせて動きがみられます。これを dynamic airbronchogram (直訳:動的な気管支透亮像)と呼び、気管支壁や気流の動きを反映したもののようです。
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<resus ultrasound on iPhone App storeより>

一方、中枢側の腫瘍による閉塞性無気肺では、気道に閉塞があり気流がないため、気管支壁をきれいに追うことができ、呼吸性の変動がみられません。(tramlineのように見えました)
これを static airbronchogram(直訳:静的な気管支透亮像)と呼びます。
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<resus ultrasound on iPhone App storeより>

これらは感度特異度が高いものではない(まだ論文化されたデータがあまりない)所見ですが、CTに移動できずポータブルX線を待っているような急変時や救急の場面で、初期対応を決める際に活用できるものです。例えば喀血患者で右肺にstatic airbronchogramを認めた場合には、右の中枢性肺癌からの出血がなどが疑われ、右側臥位にして分離肺換気や気管支鏡の準備を考えるかもしれません。
あるいは呼吸不全の患者で原因が喀痰による中枢性無気肺の可能性があるとわかれば、喀痰吸引や体位ドレナージ、気管支鏡を準備するきっかけになるかもしれません。

またエコーの所見は疾患と一対一対応でとらえるのではなく、所見の表す病態をイメージしながら総合的に考えることが肝要です。
例えば気胸の診断において、胸膜の呼吸性変動であるlung sliding signの消失が有名ですが、lung sliding signやA lineが消失していてもB lineが見られる場合にはARDSが考えられます。
単一の所見で飛びつくのではなく、アルゴリズムに則り診断を下すことで、気胸については診断精度は100%近くになるそうです(X線よりも高感度特異度です)。

<気胸診断のアルゴリズム>
1 コンベックスプローべを肋骨に直交するように当てて2ー3肋間を同時に見る
2 Bat signで肋間の胸膜を探し、画面中央になるよう深さを調節する
3 Lung slidingで胸膜の動きの消失を確認する
4 Seashore signの消失で肺の虚脱を確認する
5 Lung pulseの消失を、心臓から離れたところで確認する
6 Lung pointで胸膜が虚脱している点を探す(見えないことも多い)
7 Stratosphere signで最終確認する
8 もちろん左右差の確認も忘れない

その他にも肺、胸膜、心臓など多様なエコー所見を教わりました。
CV確保のSessionでは、静脈と動脈を見極める方法として、拍動の有無、圧迫をして潰れるかの有無に加え、パルス・ドップラーを活用することが新鮮でした。
具体的には血管を同定して動脈か静脈か判別が難しい場合、パルス・ドップラーのカーソルをそれぞれにあてて、脈波が大きく間隔が短いものが動脈小さいものが静脈とのことであり、今後の臨床で活用してみようと思います。

またエコーを行う上で心がけることとして、エコーはあくまでも身体所見と同じととらえ必ず両側でとること、また必ず3臓器以上でとることで診断をより確からしくすることが大切です。
呼吸器内科の診療では胸膜、肺、心臓、下大静脈は最低限見ることと、当たり前のようですがエコーのみで全てがわかるわけではないため、他の検査も合わせて考えることが重要です。

日頃の診療で、肺エコーをより幅広く活用できないかと相談していたところでしたので、今回の講義と実習はエコーの新たな可能性を感じる、実りあるものでした。

国際学会では論文や教科書で目にする各国な著名な先生方が一挙に集結し、怖気づいてしまいそうですが、ワークショップは学会前日に比較的少人数で開催されるため、演者の先生に一日を通して質問をしたり議論になったりと、有意義に過ごすことができお勧めです。
先に紹介したResus Ultrasoundのアプリを開発された先生にはとくに親身に我々の相談に乗ってくださり、今後の臨床でも助けていただけるとの優しいお言葉まで頂戴しました。
本日の実習風景と、記念写真を紹介致します。
明日に迫ったポスター発表に向けて今夜は各自、発表の準備に勤しんでおります。次回はポスター発表について報告させていただきます。
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by res81 | 2016-11-12 23:25 | 学会・研修会 | Comments(0)