飯塚病院呼吸器内科のブログ
by res81
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福岡県の飯塚病院呼吸器内科のブログです。

呼吸器内科スタッフ10名+呼吸器腫瘍内科スタッフ1名+後期研修医4名(H29年4月現在)で、日々楽しく頑張っています。
大学の医局に関係なく、様々なバックグラウンドのドクターが集まっています。

飯塚病院呼吸器内科では、後期研修医やスタッフを募集しています。ご興味のある方は
iizukakokyu@gmail.com までご連絡ください。

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EBUS-GS

スタッフの1128です。

当院でもEBUS-GSを導入するようになりました。

EBUSを使用しない場合は、透視と体位変換のみで病変を判断し検体採取を行っておりましたが、今後はEBUSを使用して病変部位のエコー画像を描出した上で検体採取を行うことが可能になります。

以下は当たり前のことを覚書のように記載しているだけです。

病変部位にprobeを挿入した際に、probeの病変に対する位置を以下の3つで評価します。
(参照:Chest. 2007 Aug132(2)603-8.)
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within: probeが病変内に位置している状態
adjacent to: probeが病変に隣接している状態
outside: probeが病変の外にある状態

withinが望ましいのはもちろんのことですが、adjacent toまでしか描出できないこともあります。またoutsideでは正診率はかなり低下すると思われますが、エコーの描出に時間がかかる場合は、従来のように透視下で検体採取を行うこともあります。

内部エコーで良悪の区別を行う報告もあります。
有名なものとしては栗本先生の栗本分類があります。(参照:Chest. 2002 Dec122(6)1887-94. 気管支学.2008;30:282-292)

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その他にも、内部エコーの辺縁の連続性を評価している文献もあります。

導入したばかりであり、内部エコーの評価までは困難ですが、EBUS-GSを使用し正診率の向上につながればと思います。
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by res81 | 2015-03-21 19:41 | 気管支鏡 | Comments(0)

「気管支喘息患者におけるスピリーバの使用経験」

こんばんは。Ajです。
またまた更新しちゃいます。よかったら、お付き合いくださいませ。

さて、2015年3月5日にスピリーバの喘息適応記念講演会がのがみプレジデントホテルで行われました。

一般公演として、「気管支喘息患者におけるスピリーバの使用経験」という題で発表させて頂きました。
特別講演として、順天堂大学医学部付属順天堂東京江東東高齢者医療センター 呼吸器内科 准教授 熱田 了先生に
「閉塞性呼吸器疾患の疾患の病態に対する抗コリン薬の位置付け」についてご講演頂きました。
抗コリン薬のお話だけでなく、心身症合併の喘息患者さんへの診療についてやアドヒアランスを妨げる原因が何かをさぐるASK20についてなどついても
教えて頂きました。日常診療にも直結する内容ですごく勉強になりました。

まずは、今回発表した内容を少し記載させてください。
何回発表しても緊張するのはなぜでしょうか。スライド作成にあたり、TB先生にご指導頂き、修正・チェック済、
かつ直前までJMMY先生や1128先生の前で発表の練習もしていたのに…、やっぱり緊張してしまいました!
でも途中から緊張がほどけ、少しは楽しめました。まだまだですね(笑)


では、いきます。

気管支拡張薬であるスピリーバが、2014年11月から気管支喘息(重症持続型)に適応となりました。

喘息は気道の慢性炎症と気道の狭窄が主病態であります。気道の炎症に対しては、ステロイド薬を用い、これが喘息治療の主体です。炎症を繰り返すことでリモデリンを起こすため、吸入ステロイドでしっかり治療することが大切ですが、
気道の収縮、つまり平滑筋の収縮の繰り返しでもリモデリングは進行するということがわかっていきました。Clinical Et Experimental Allergy,2010;(40)1266-1275
つまり、気管支拡張薬は非常に重要な治療薬となります。

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気管支拡張薬の作用機序について、簡単に説明します。
1.アレルゲンにより、肥満細胞やマクロファージが刺激され、Th2・好酸球・好中球などなどから炎症性のメディエーターが放出され、平滑筋を収縮させます。
2.平滑筋にはβ2受容体があり、β2刺激薬はそこに直接作用をし、平滑筋を弛緩させます。
⇒平滑筋に直接作用するため、どの経路からの因子もブロックすることになるため、今のところ気管支喘息の気管支拡張薬として第一選択となっています。
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※画像:Nature Reviews Drug Discovery 3, 831-844 (October 2004)より
今回、喘息に適応追加となったスピリーバの作用機序としては、
1.アレルゲンの刺激があると、炎症性のメディエーターが放出され、それらが迷走神経を刺激し、アセチルコリンを過放出する。
2.アセチルコリンが、平滑筋にあるムスカリン受容体(M3)と結合し気管支を収縮させてしまいます。
3.そこで、抗コリン薬を使用することで、気管支拡張効果を得るという機序となります。

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※画像:Nature Reviews Drug Discovery 3, 831-844 (October 2004)より
また、ムスカリン受容体は平滑筋だけでなく粘膜下腺気道上皮にも存在するといわれており、抗コリン薬を用い、
ムスカリン受容体をブロックすることで、気管支拡張作用、分泌、増悪抑制効果、抗炎症効果も期待できるといわれています。

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色々なLAMAがあるけど、どうしてスピリーバなのか?スピリーバの特徴を簡単に説明させていただくと、
スピリーバは、気管支を収縮させるアセチルコリンが結合する、ムスカリン受容体をブロックすることで、気管支拡張効果を得ます。
ただし、ムスカリン受容体は、迷走神経の末端にはM1,M2,M3の3種類存在ます。M2受容体は、アセチルコリンの過放出を防ぐためにネガティブフェードバックをかけてくれる調整役。ですが、抗コリン薬はここもブロックしてしまいます。より強い気管支拡張を得るためには、M1,M3のみブロックする必要がありますが、これはなかなか難しい…。
ですが、スピリーバは、M1,M3には長時間結合し、M2には短時間結合するという特徴をもっています。ゆえに、利にかなった吸入薬といえます。
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今回、当施設は重症持続型の10症例にスピリーバを上乗せしました。
結果を下記に記載します。

①重症持続型の気管支喘息患者へのスピリーバレスピマットの上乗せを行い、症状と呼吸機能の改善が得られた。
②ACTでは、「息切れ」 「夜間/早朝覚醒」 「SABA使用回数」 の項目において特に改善が認められた。
③その他には、喀痰の減少が得られた。

⇒ゆえに、スピリーバレスピマットは、気管支喘息患者にとって重要な治療薬の選択肢の一つであると思われます。

使った印象もすごくよかったです。

吸入薬をうまく使い喘息のtotal controlを目指していきたいと思います!

もうすぐ今年度も終了。また、新たな1年が始まります!!頑張っていきましょう~☆


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by res81 | 2015-03-10 19:48 | 喘息 | Comments(0)

☆慰安旅行☆

後期研修医G Snowです。
今週末は呼吸器内科で慰安旅行に行ってきました♪

産休中のOkちゃまも参加!!
※また職場復帰して一緒に働こうね♪

料理温泉に贅沢なとても楽しい時間を過ごさせていただきました。 

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・・・帰宅後は、今週末の肺癌学会スライド作成中。。。
これが現実ですな

明日からもまたがんばりましょ
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by res81 | 2015-02-22 18:49 | 科の紹介 | Comments(0)

インフルエンザとステロイド

今年初ブログupのGSnowです。
今年度を振り返ると、呼吸器内科に進路を決め、ERS in Munichiで発表、大阪大学での研修と充実した生活を送らせていただいたなぁ~っと。まだまだ勉強することもたくさんありますね。
先週1月29日に北九州肺疾患セミナーに参加してきました。今年はインフルエンザ関連の入院が多かった気もするので、そこで紹介された論文をひとつまとめてみました。

Exploring the heterogeneity of effects of corticosteroids on acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis
Ruan et al. Critical Care 2014, 18:R63

【introduction】
・ARDSにおけるステロイド治療の有効性は賛否両論ある。
・ARDSにおけるメタ解析からステロイド治療の有効性を検討する。

【methods】
・2013年までにMEDLINE、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Web of Scienceに報告されたRCTsとコホート研究で検証した。
  1771研究から、ステロイドを使用し、死亡率を検討しているものでメタ解析を行っているもの、18研究で検証した。
・ARDSのICUでのrelative risk(RR)とrisk difference(RD)、60日後の死亡率を比較した

【results】
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Table 1:
RCTsではICUの死亡率は低下するが、60日後の死亡率は改善しない。
コホート研究では、60日後の死亡率は増加するがICUでの死亡率に有意差はない。
ステロイド治療はICU入院中の死亡率低下には有効かもしれないが、60日後の死亡率は減少しない。
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・ARDSを4つのグループに分類すると、インフルエンザ関連ARDSは優位に死亡率が増加する。それ以外の敗血症関連ARDS、術後ARDSについては、結論づけられない。
→症例に合わせてステロイド治療を行うか検討が必要である。
 少なくともインフルエンザ関連ARDSには有効ではない
※Corticosteroid therapy in patiens with primary viral pneumonia due to pandemic (H1N1) 2009 influenza
(Journal of Infection;2012;64, 311-318)
H1N1インフルエンザによるprimary viral pneumoniaに対するコルチコステロイド治療は生存率を改善しない。
※Use of early corticosteroid therapy on ICU admission in patiets affected by severe pandemic (H1N1)v influenza A infection.
(Intensive Care Med;2011:37;272-283)
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Figure 3:ステロイド使用による感染症のリスク
RCTsでは感染症のリスクは低下しているが、コホート研究では感染症のリスクは増加している
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・5日以上持続するARDS患者ではステロイド治療の有効性がある
・ARDS発症14日以降の患者でのステロイド投与は推奨しない
・RCTsでは1~2mg/kg/dayの少量のPSLを推奨する。
ルーチンではステロイド使用は推奨しない

【conclution】
・ステロイド治療は長期予後は改善せず、一部の群(インフルエンザ関連)では有害である。


純粋なインフルエンザ肺炎に対してはステロイド治療は行わずに粘って治療するしかなさそうです。。。。
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by res81 | 2015-02-01 19:22 | 感染症 | Comments(0)

飯塚病院呼吸器内科 後期研修

お久しぶりです。スタッフの1128です。

早いもので僕が飯塚病院に来てもうすぐ3年が経ちます。
今回は実際に後期研修をしてみてどうだったのかを振り返りながら少しまとめてみたいと思います。

昨年度は228号先生が当院の後期研修についてとてもわかりやすくPRしていただいたことは記憶に新しいと思います。
記事はこちら!

僕の実際のローテーションはこんな感じでした

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~3年目~
飯塚といえば呼吸器内科!!!と言いたいところですが、総合診療科と救急部の方が少しだけ有名かもしれません。
ミーハーな僕は救急部と総合診療科の両方をローテしました。
救急部では初めての3次救急を体験し、総合診療科では鑑別診断の重要性を学びました。
呼吸器内科では228号先生にお世話になりながら、日常診療にあたりました。3年目の後半からは外来診療を経験することができ、非常に勉強になりました。
3年目には2度の学会発表を経験することができました。

~4年目~
検査室で腹部エコー・心エコーを、呼吸器外科では、肺癌・気胸・膿胸の外科手術を経験することができました。
10月には228号先生・Ymj先生と一緒にCHEST2013に参加し、初めての国際学会でポスター発表を行いました。英語でのディスカッションは難しく、英会話を意識するよいきっかけになりました。

~5年目~
院外研修で呼吸器の3次病院である東京病院にお世話になりました。結核診療やEBUS-GSなど、飯塚病院では経験できない症例を担当させていただくだけでなく、論文のテーマも与えていただき非常に勉強になりました。
11月には228号先生・Aj先生とともにAPSR2014に参加しました。2回目の国際学会でしたが、英語力は昨年度と変わりなく、昨年以上に英会話を意識するようになりました。

今年度は日常診療の合間にTB先生に指導していただきながら英語でのケースレポートの作成を行いました。現在でアクセプトされているのは1本で、査読待ちのものが2本あります。

飯塚病院は救急症例も多く忙しい市中病院ですが、国際学会や論文作成などの学術的な内容も経験できる素晴らしい病院です。
あっという間の3年間でしたが、いい経験をさせていただきました。

当院での後期研修に少しでも興味があれば、ぜひ一度見学に来ていただければと思います。

メールはこちら:iizukakokyu@gmail.com
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by res81 | 2015-01-28 20:55 | 科の紹介 | Comments(0)

APSR その3

お疲れ様です! スタッフのAjです。
​引き続き国際学会の報​告をさせて頂きます。

本日は、APSR3日​目でした。
朝は、ホテルのバイキ​ングでしっかりご飯を​食べ、各々レクチャー​を受けました。
国際学​会にくると、英語力の​なさを痛感します…。​引き締まる思いです!英語・・・頑張ります!!

そして、昼からは我ら​の228号先生、11​28先生のポスター発​表でした。国際学会の​経験も増えてきたためか、とても堂​々として頼もしかったです!!
多くの先生方に興味を持って頂き、すばらしいディスカッションをしておりました。
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夜は、会場で行われるGALA Dinnerに参加しました。
バリ伝統のケチャ、バリ舞踊を身近でみることができました!!
その後、授賞式(誰も授賞したわけではありません…。)が行われ、その後はバイキングという形のディナーでした。
普段味わうことの出来ない雰囲気を感じることができ、いい機会でした。
隣には、84歳のインドネシアの先生(引退しているとのこと)が座られ、国際交流でき、とても楽しかったです。

今は空港です。今から日本へ戻ります。
30分の遅延のため、現在空港に待機中です。気を付けて帰ってまいります。



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by res81 | 2014-11-16 01:44 | 学会・研修会 | Comments(0)

APSR2014 その②

こんにちは、スタッフ228号です。
APSR(アジア太平洋呼吸器学会)参加中、本日2日目になります。
今日は、朝のセッションに出た後、スタッフAj先生が、当院の先陣を切ってポスターセッションに臨みました!!
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インドネシアの先生方はもちろん、オーストラリアの先生方とも積極的にディスカッション!!
さすがAj先生、お疲れさまでした〜
明日はぼくとスタッフ1128先生も発表に臨みます、がんばります!!

ちなみに、会場はこんな感じ。
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それでは、また明日!!
明日はAj先生が更新の予定です☆








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by res81 | 2014-11-14 23:47 | 学会・研修会 | Comments(0)

第27回九州臨床画像解析研究会 & 北九州呼吸器疾患研究会!

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スタッフのTBです。

去る10月24日(金)のことです。
当科は大忙しでした。

その理由は・・・
「第27回九州臨床画像解析研究会」を主催
しつつ、
「北九州呼吸器疾患研究会」で発表&座長
を同時にこなしたからでございます。

「九州臨床画像解析研究会」(@飯塚)ですが、
これは3年前から当科で年に2回主催させて頂いている研究会です。
私が東京や大阪で働いていた頃、
大変有難いことに胸部画像領域の我が国トップの先生方とご縁があり、
研究についてご指導を頂けるようになりました。

飯塚病院で働く様になってからも引き続きご指導を頂いており、
飯塚まで年に2回来て頂ける事となりました。
徐々にご参加いただく先生方が増えて豪華になり、
大阪大学、久留米大学、長崎大学、熊本大学、昭和大学、
九州大学、福岡大学
などから、
放射線科医、病理医、呼吸器内科医が集まり
ディスカッションできる場となっています。
更に今後もディスカッサーは増える予定で、
とても楽しみです。

また、一般向けの講演も非常に面白く、
聴衆も回を重ねるごとに増えています!
次回は平成27年5月15日(金)の予定です。
ご興味のある方は是非ご連絡ください。


「北九州呼吸器疾患研究会」(@小倉)では、
当科のJMMY先生が「RPGNに合併する肺病変の検討」
を発表してくれました。
大変良い発表で、質問も飛び交っておりました。

特別講演では私が座長を務めさせていただき、
日本医大呼吸器内科教授の吾妻先生より、肺線維症の病態から創薬まで、
大変すばらしいご講演を拝聴する事が出来ました。
「肺活量の減少抑制だけではなく、
 合併症の抑制などの他の効果にも目を向けるべき」
「Reverse translation」

というメッセージが心に残りました。

その後博多に移動し、
九州臨床画像解析研究会の世話人の先生方と当院のスタッフで懇親会!
日本、いや世界のトップの先生方と直にお話しでき、
気軽に色々な事を教えて頂ける機会はそうそうありません!
思わぬ国内留学も決まったりしておりました。
ダイナミックな人材交流、本当に素晴らしいです。

こういう所から新しい事が生まれるのだろうな~、と思います。
本当に楽しく、勉強になりました。

ご参加いただいた先生方、本当にありがとうございました。
当科スタッフ&秘書さん、お疲れ様でした。

またモチベーションを新たに、
飯塚からエビデンスを発信できるよう頑張ります!

最後に、飯塚病院呼吸器内科はこのような取り組みをしている、
民間病院かつ非医局関連病院としては、珍しいところです。
ご興味のある先生がおられましたら、是非ご一報ください。
一緒に楽しく働き、学んで行きましょう~!



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by res81 | 2014-10-28 07:23 | 科の紹介 | Comments(0)

第15回東京びまん性肺疾患研究会を経て〜間質性肺炎つれづれ

どうも、スタッフ228号です!!
早起きが苦手なぼくですが、先週土曜日に早起きをがんばって(笑)朝一の飛行機で東京の研究会に参加してきました〜☆
いわゆる「東京びまん」です。この「びまん(間質性肺炎などびまん性肺疾患のこと)」の研究会は、全国各地でちらほら行われており、今回初めて東京びまんに参加させていただいたんですが、やっぱり東京はすごいですね!朝から夕まで、昼食のちょっとした休憩時間以外、延々と症例をみていき(約30症例)、日本のびまんのトップの先生方が繰り広げるアツいディスカッション・・!途中ぼーっとなってしまう瞬間がないわけではないですが(^_^;)おもしろかったです〜


さて、そんな今回のテーマは

「HRCTで蜂巣肺を認めないIPFにおける臨床画像病理診断」


特発性肺線維症(Idiopathic pulmonary fibrosis; IPF)は、肺の構造が壊れてしまい、あたかも蜂の巣のような穴がぽこぽこと空いてしまう病気で、一般的には進行性と考えられており、時として急性増悪(感染症などを契機に急激に呼吸状態が悪化していまう状態)を来たすことが知られています。この蜂の巣構造=蜂巣肺(honeycomb)が、いわゆるUIP(Usual interstitial pneumonia)と呼ばれるパターンの特徴なわけですが、UIPパターンを来たす原因はいろいろとあり(リウマチなど膠原病、慢性過敏性肺臓炎、石綿肺など)、はっきりとした原因が分からない(=特発性)ものをIPFといいます。

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※ 写真の蜂の巣は、佐賀大学の先輩で、今イギリスに留学中の江頭先生の自宅で採取された本物です、掲載の許可いただきました(笑)イギリスのスズメバチも、まさか自分の住処が、こんなところで公開されているとは夢にも思わなかったでしょう(笑)それにしても、本物の蜂の巣って、すごいきれいにできているんですねぇ


さて、蜂の巣構造が最初からあれば分かりやすいのですが、なにも最初から蜂の巣なわけではありません。それは、こちらの記事もチェック!!(自分が書いた記事ですけど何か?笑)この記事でも取り上げているのですが、CTで見ると、ちょっとしたすりガラス陰影なんですが、肺生検をして病理組織を見てみると、けっこう肺の構造が壊れていて線維化が進んでいて、顕微鏡的には蜂巣肺を呈していたりするんですね。ちょっとした陰影だど、まさか蜂巣肺だなんて認識されていないことがある、ということです。ただ!!こういう方が、先々進行していくのかというと・・・・それは必ずしもそうじゃないようなんです。一律の経過ではなく、いろんな経過があるんです〜


ということで、今回の東京びまんでは、4年前のこの会のときに、CTではっきりと蜂巣肺が分かるような典型的なIPFではなくて、すりガラス陰影やら網状影やらが主体で、肺生検を行って病理学的にも検討され(顕微鏡的蜂巣肺を含め)、臨床医と放射線科医と病理医とみんなで話し合った結果、これは現時点ではIPFの診断にしよう、といった症例約30例を対象に、その30例がその後どうなっていったかを、改めて検討する会だったのです!なかなかこんな機会はないぞと、がんばって早起きしたわけでした。


どんな経過をたどるのか、少し紹介したいと思います。


CTの変化としては、やっぱり数年の後、蜂巣肺が顕在化した群のほか、穴は穴でも、蜂の巣構造というより気管支が拡張した所見(牽引性気管支拡張)が主体な群や、何年経っても画像的にはあんまり変わらない群。また、典型的な蜂巣肺は、下葉背側(背中側)に多いわけですが、背中側ではなくて、頭側に目立って出てきたり。そして、なぜか背中側は、穴ではなく、すりガラス陰影が拡がっていたり(いわゆるNSIPパターンに類似)。さらには、蜂巣肺でも気管支拡張でもない嚢胞を伴っていたり。画像の経過は、とにかく多彩〜っ


そして、この病気の理解を難しくしているのが、CTの経過と臨床症状、経過、病理組織所見とが必ずしも相関しないということ。ある症例では、徐々に進んで最終的に急性増悪を来してしまったり、かと思ったら、頻回に急性増悪を来たすような活動性が高い症例があったり。病理所見からは活動性が高そうなのに、その後あまり進行せずに経過する症例があったり。。。。もっとより多くの症例が集まって検討されると、また何か見えてくるのかもしれませんが、現状では、とりあえず経時的に肺の構造が壊れていく人(蜂巣肺や気管支拡張や嚢胞などひっくるめて)は、やっぱり予後が悪そう、ということだけはたしかなようです。


どういう方々の肺が壊れていきやすいのか、まだまだ今後の課題ですね。


ちなみに、一度急性増悪を来たしてしまうと、その後も繰り返しやすく、予後に影響してしまいます。COPDの急性増悪と同じような感じですね。急性増悪を来たしやすい群を、より早めに見つけること、これもまた課題です。


とにかくIPFという病気の多様性、奥深さを実感した会でした。どこまでをIPFとするのか(IPFの亜型とするのか)、はたまたIPFと別の疾患とするのか。ひとまず、現状ではIPFの診断閾値を低くしておいて、なるべくIPFとして治療(抗線維化薬やアンジオキナーゼ阻害薬など)や臨床試験に参加できる機会を増やす、そうして得られたデータをもとに、疾患概念を再構成していくことが重要なように思われます。特に日本では、CTが日常的に頻繁にとられることもあり、症状が乏しいかなり早期の時点で間質性肺炎が見つかることが多いようです。間質性肺炎がどういう風に進行していくのか、どういう人にどういう治療を選択していったほうがよいのか、日本から発信できるかもしれません。


と、言うは易し、行うは難しー


早期に間質性肺炎が見つかっても、自覚症状が乏しいと、通院すら続かない現状があります。また、巷では、間質性肺炎はどうせ治らない病気だから、ということで放置されていたり、結局ステロイドしかないでしょ、ということでなんとなくステロイドが始まってしまったりすることもあるようです。ぼくたち呼吸器内科医も、早期の間質性肺炎に、症状が乏しいのに治療するの?けっこう治療費かかるよ!という現実的な問題にも直面するわけで・・・


この領域、まだまだ課題が多い分野です。「間質性肺炎」という病気を世の中にもっと周知させて、治療や臨床試験を、なるべく多くの患者さんが受けることができるように、そんな体制が作れればと思います。


以上、一般呼吸器内科医の独り言でした!!
長々と読んでくださった方、ありがとうございます。何かご意見やアドバイスなどあれば、お願いします〜


そういえば今週末は福岡びまん!!びまん尽くしです・・・笑






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by res81 | 2014-10-20 02:26 | 間質性肺炎 | Comments(0)

重症喘息に対するmepolizmab

スタッフのTBです。

Journal watch、今月号のNEJMより。

喘息ではサイトカインをターゲットにした抗体治療が増えてきています。

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     (Medscape, Semin Respir Crit Care Med 2012より)
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       (医学のあゆみ 2011;238(6):701-6より)

抗IL-5抗体であるmepolizmabの重症喘息に対する効果が今月のNEJMに。


Mepolizumab treatment in patients with severe eosinophilic asthma.N Engl J Med. 2014 Sep 25;371(13):1198-207.


プロトコールはこんな感じです。

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各群のプロフィールにばらつきはありません。
増悪抑制効果が確認されました。
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プラセボと比較し、患者さん一人当たり年間に1回くらい発作が減る、という結果。

ここでは省きますが、呼吸機能・QOL・コントロール率も改善しています。

副作用も問題になるものは認められませんでした。


また、同号に内服ステロイドの減量効果も報告されています。

Oral glucocorticoid-sparing effect of mepolizumab in eosinophilic asthma.N Engl J Med. 2014 Sep 25;371(13):1189-97.


EGPA(Churg-Strauss症候群)にも効果が報告されている薬剤であり、市販が楽しみです。




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by res81 | 2014-09-30 07:00 | 喘息 | Comments(0)