飯塚病院呼吸器内科ブログ

ジャーナルパトロール：2018年5月号総ざらい①

スタッフのTBです。

あっという間に6月も半分過ぎようとしていますが、福岡県はいつになく朝晩が涼しく困惑しています。

本日は朝から神戸の緩和医療学会に参加しておりました。勉強になりますね。

さて、5月号の総ざらいです。

本日はAlpha-1 Antitrypsin Deficiency、Asthma、ARDS、Bronchiectasis、です。

<Alpha-1 Antitrypsin Deficiency>

The Role of Computed Tomography for the Evaluation of Lung Disease in Alpha-1 Antitrypsin Deficiency.
Campos MA, et al.

Chest. 2018 May;153(5):1240-1248. doi: 10.1016/j.chest.2017.11.017. Epub 2017 Nov 23.

Reviewです。画像解析研究の役に立つかも。

Serum α1-Antitrypsin Concentration in the Diagnosis of α1-Antitrypsin Deficiency.
Hurley K, et al.

JAMA. 2018 May 15;319(19):2034-2035. doi: 10.1001/jama.2018.3888.

α1アンチトリプシン欠損症のα1アンチトリプシン値についての症例クイズです。JRSの「2016 α1アンチトリプシン欠損症診療の手引き」（https://www.jrs.or.jp/uploads/uploads/files/information/AATD2016.pdf）が分かりやすいです。

<Asthma>
Bronchial Epithelial IgA Secretion Is Impaired in Asthma. Role of IL-4/IL-13
Ladjemi MZ, et al.

Am J Respir Crit Care Med. 2018 Jun 1;197(11):1396-1409. doi: 10.1164/rccm.201703-0561OC.

喘息患者では気道上皮のpolymeric immunoglobulin receptor(plgR)のダウンレギュレーションが起こっており、IgAによる防御機構が落ちている？

Vitamin D in Asthma: Mechanisms of Action and Considerations for Clinical Trials.
Pfeffer PE, et al.

Chest. 2018 May;153(5):1229-1239. doi: 10.1016/j.chest.2017.09.005. Epub 2017 Sep 18.

Reviewです。喘息ではVit.Dは重要。

In vitro, in silico and in vivo study challenges the impact of bronchial thermoplasty on acute airway smooth muscle mass loss.
Chernyavsky IL, et al.

Eur Respir J. 2018 May 24;51(5). pii: 1701680. doi: 10.1183/13993003.01680-2017. Print 2018 May.

BTの効果は何によるのか？どうも気道平滑筋や気道上皮への影響と喘息コントロールの関連が弱そう、とのこと。"in silico"は"コンピュータ上で"の意。

Meta-analysis of airway epithelium gene expression in asthma.
Tsai YH, et al.

Eur Respir J. 2018 May 17;51(5). pii: 1701962. doi: 10.1183/13993003.01962-2017. Print 2018 May.

喘息の気道上皮遺伝子について。

Omalizumab effectiveness in patients with severe allergic asthma according to blood eosinophil count: the STELLAIR study.
Humbert M, et al.

Eur Respir J. 2018 May 10;51(5). pii: 1702523. doi: 10.1183/13993003.02523-2017. Print 2018 May.

重症喘息では好酸球数＞300/μLの事が多いが、omalizumabの効果は好酸球数によらず一定（58%くらい）。

Sputum proteomics and airway cell transcripts of current and ex-smokers with severe asthma in U-BIOPRED: an exploratory analysis.
Takahashi K, et al.

Eur Respir J. 2018 May 3;51(5). pii: 1702173. doi: 10.1183/13993003.02173-2017. Print 2018 May.

喀痰の蛋白解析から、重症喘息患者が今タバコを吸っているのか、過去吸っていたのかが分かる？

Effect of Vitamin D Supplementation on Recurrent Wheezing in Black Infants Who Were Born PretermThe D-Wheeze Randomized Clinical Trial
Hibbs AM, et al.

JAMA. 2018 May 22;319(20):2086-2094. doi: 10.1001/jama.2018.5729.

黒人の早産児にVit.Dを補充すると喘鳴が減る。

DNA methylation in childhood asthma: an epigenome-wide meta-analysis.
Xu CJ, et al.

Lancet Respir Med. 2018 May;6(5):379-388. doi: 10.1016/S2213-2600(18)30052-3. Epub 2018 Feb 26.

14か所のCpGサイト（シトシンの次にグアニンが現れるタイプの2塩基配列）におけるDNAメチル化（炭素原子にメチル基が付加する化学反応）頻度の減少が、小児喘息と関連？

Inhaled Combined Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma. (SYGMA 1 ClinicalTrials)
O'Byrne PM, et al.

N Engl J Med. 2018 May 17;378(20):1865-1876. doi: 10.1056/NEJMoa1715274.

軽症喘息なら、Budesonide-Formoterolのas-neededで良い？

As-Needed Budesonide-Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma.　(SYGMA 1 ClinicalTrials)
Bateman ED, et al.
N Engl J Med. 2018 May 17;378(20):1877-1887. doi: 10.1056/NEJMoa1715275.

軽症喘息なら、Budesonide-Formoterolのas-neededで良い＊２？

Efficacy and safety of phosphodiesterase 4 inhibitors in patients with asthma: A systematic review and meta-analysis.
Luo J, et al.

Respirology. 2018 May;23(5):467-477. doi: 10.1111/resp.13276. Epub 2018 Mar 4.

軽症喘息では、PDE4阻害薬は吸入薬の代替となる可能性あり。

Comparison of respiratory system impedance in asthma and COPD: A prospective observational study.
Kamada T, et al.

Respirology. 2018 May;23(5):478-484. doi: 10.1111/resp.13240. Epub 2018 Jan 17.

Forced oscillation technique（おそらくモストグラフ）により計測した5Hzのリアクタンス（X5）の呼気と吸気の差であるΔX5は、喘息と比較しCOPDでは継時的に低下していく。

<ARDS>
Stability of ARDS subphenotypes over time in two randomised controlled trials.
Delucchi K, et al.

Thorax. 2018 May;73(5):439-445. doi: 10.1136/thoraxjnl-2017-211090. Epub 2018 Feb 24.

ARDSのsubphenotype（過剰炎症状態を呈する群＝予後不良群と、そうでない群）は、入院後3日目くらいまで維持される。

Genome-Wide Association Study in African Americans with Acute Respiratory Distress Syndrome Identifies the Selectin P Ligand Gene as a Risk Factor.
Bime C, et al.
Am J Respir Crit Care Med. 2018 Jun 1;197(11):1421-1432. doi: 10.1164/rccm.201705-0961OC.

欧州およびアフリカ系の人々では、新規ARDS感受性遺伝子としてselectin P ligand gene（SELPLG）があるかも。

Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome.
Combes A, et al.

N Engl J Med. 2018 May 24;378(21):1965-1975. doi: 10.1056/NEJMoa1800385.

重症ARDSでのECMO vs Conventional mechanical ventilation±rescue ECMOの比較。60日死亡率は有意差なし。出血はECMOで多し。

<Bronchiectasis>
Characterization of the “Frequent Exacerbator Phenotype” in Bronchiectasis
Chalmers JD, et al.

Am J Respir Crit Care Med. 2018 Jun 1;197(11):1410-1420. doi: 10.1164/rccm.201711-2202OC.

気管支拡張症で増悪しやすいタイプは、過去の年間増悪回数が多い人。他には、 Haemophilus influenzaeとPseudomonas aeruginosa感染、低FEV₁、画像上悪い、COPD合併。

The BRICS (Bronchiectasis Radiologically Indexed CT Score): A Multicenter Study Score for Use in Idiopathic and Postinfective Bronchiectasis.
Bedi P, et al.
Chest. 2018 May;153(5):1177-1186. doi: 10.1016/j.chest.2017.11.033. Epub 2017 Dec 13.

気管支拡張症の重症度CT基準。

総ざらい②へ続きます。

Case Report published!!

スタッフのTBです。

当科の219先生がCase reportをpublishされました！

Pulmonary Actinomycosis attributable to Actinomyces meyeri presenting as cardiac tamponade: a case report

Multidisciplinary Respiratory Medicine2018 13:19

https://doi.org/10.1186/s40248-018-0132-9

おめでとうございます！

熊本のA南先生も、ありがとうございました～

学会報告 呼吸器内視鏡学会

スタッフのMINEです。

ATSに続きまして呼吸器内視鏡総会に出席させていただきました。

飯塚病院からは2人発表を行いました。

『声帯・気管・気管支クリプトコッカス症の一例』

『喀血の検査時に偶然発見された気管支平滑筋種の一症例』

の2演題でした。

今年からスタッフの621先生の発表は微笑ましく見れる安定っぷりを見せておりました。さすがです！！

呼吸器内視鏡学会に参加したこと自体が初めてで大変勉強になりました。

まず、痛感したのが所見の書き方をもっとしっかり勉強しようと認識しました。

既存構造の形状の変化、既存構造の血管、色調の変化、新生物(腫瘍・肉芽組織など)の性状をもっと病変に合わせてしっかり書かなければいけないのは当たり前(寺子屋セミナーでは他の病院の先生方の凄さに圧倒されました…)で、6層構造(上皮層/上皮下層/筋層/筋外層/軟骨/軟骨周囲組織)のどこに病変があるのか、どんな鑑別疾患が考えられるのかをもっとしっかり考えないといけないなぁと感じました。あと、粘膜とは表現せずに上皮と言わなければいけないのも驚きでした。

症例は“動脈瘤”、“気管・気管支骨軟骨異形成”、“悪性リンパ腫”、“悪性リンパ腫”、“パピローマ”でした。内腔所見をあげたいのですがあげていいのか分からないのでここでは控えさせていただきます。

勉強になった対応としては動脈瘤の可能性が疑われたら鉗子でつついてみる。色調が変化(白色化)すると動脈瘤の可能性があるまでは知っていたのですが、怪しい時には噛まずに針を刺すのがマシは初めて聞きました。刺すのも怖いですが….。

その他には感染症のレクチャーが多く、真菌の勉強が出来ました。内視鏡学会ということで真菌症に対してのBAL検査がトピックのレクチャーでした。

アスペルギルスは血清抗原検査などがありますが、感度・特異度8割くらいで血液疾患など背景因子があると、感度が5-6割に低下するということでBAL検査の抗原検査をしてみる報告があるとのことでした。肺胞洗浄液でβDグルカンを検査してみる報告もあるそうです。cut-off値の問題などがあるみたいですが、施行するような論文もあるのは知らなかったので勉強になりました。

クリプトコッカスは血清抗原検査が感度・特異度共に優れているがBAL検査を追加してみる報告もあるみたいです。

あとは全く馴染みのない肺コクシジオイデス症という輸入感染症。輸入感染症は注意的に勉強したわけではないので勉強になりました。(あと注意しないといけない輸入感染症は肺ヒストプラズマ症ということも勉強になりました。)肺コクシジオイデス症はアリゾナ、カリフォルニア～メキシコ中心の4類感染症の真菌症でヒトーヒト感染症はあまりないが病原性の強い微生物とのことでした。検診で発見が多く、画像上は辺縁整の結節・腫瘤影を呈するようです。渡航歴聴取はやはり必要ですね。

参考までにhttps://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/401-coccidioidomycosis-intro.html

真菌感染症以外には結核の症例もあり、縦隔リンパ節結核の場合は造影CT施行して内部がLowであればEBUS-TBNA施行にて瘻孔で気管内結核発症に注意する。若年者などで単純CTだけで再度CT施行しない症例は施行後に注意しないといけないですね…。

今回は学会のはしごという贅沢なことをさせていただき本当に病棟を守ってくださった先生方はありがとうございました。明日からは今回学んだことを臨床に生かして精進していきたいと思います。

備忘録の様に様々な内容記載してよみにくくなってしまい申し訳ありません。

ジャーナルパトロール：論文ななめ読み① DYNAGITO試験（Lancet Respir Med 2018; 6: 337–44）

スタッフのTBです。

本日も脳の筋トレです。

　　論文は

　　　時間を決めて

　　　　　　数を読む　　

　　（TB、心の一句）

筑波大学の落合陽一先生もおっしゃってますが、

我々臨床家にとっても重要と心にしみております。

とにかく数をこなすには、斜め読みのスキルが重要です。

私の方法は、各月の各雑誌の掲載論文を分野ごとに整理し、

それぞれの分野の論文を

①Abstractから論文の構成を理解

②Conclusion付近（特にLimitation）から結論と問題点を把握

③M&Mの患者選択基準から臨床応用可能性について検討

の順序で読みます。

細かく読む必要がありそうなものにチェックをし、ひとまず終了。

1日1時間で5-6本読めれば週に25本以上はいく、という計算です。

いかがでしょうか？

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さて、このシリーズでは

「論文の結果が果たして我々の日常臨床に応用可能なのか？」

最も重要なポイントである"患者選択基準"にfocusして検討してまいります。

では、Lancet Respir Med 2018年4月号に掲載されたDYNAGITO試験について。

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DYNAGITO試験は、LAMA/LABAがLAMA単剤に対してCOPD増悪抑制効果を示すか、を検討した初めてのRCTです。

先ほどの読み方に従って進めます。

早く読むため、英語と日本語のごちゃまぜですがご容赦ください。

①Abstractから構成を理解

Design: Double-blind, randomised, parallel-group, active-controlled trial
P: COPD with a history of exacerbations
I: tiotropium-olodaterol 5 μg-5 μg
C: tiotropium 5 μg once daily
*Patients using inhaled corticosteroids continued this therapy
O: Rate of moderate and severe COPD exacerbations

*From the first dose of medication until 1 day after last drug administration

　（52週）

Results:

・9009 patients were screened from 818 centres in 51 countries
　→Recruited 7880 patients (日本人461例)　
　　mean age 66・4 years [SD 8・5]
　　5626 [71%] were men
　　mean FEV1% predicted 44・5% [SD 27・7]
　→3939 received tio-olo vs 3941 tiotropium
・The rate of moderate and severe exacerbations
　　tio-olo 0.90 ≦ tiotropium 0.97
　*Rate ratio (RR): 0.93, 99%CI 0.85-1.02; p=0.0498

　→Not meeting the targeted 0.01 significance level

　　（あえて厳しめにしたとのこと）

・Adverse events was similar between treatments.

②Conclusion付近
・Tio-olo did not reduce exacerbation rate as much as expected compared with tiotropium alone.

・However, there were larger improvements in some subgroups of patients, such as those receiving triple therapy at baseline, and in exacerbations that required oral corticosteroids. 　

（増悪抑制効果は、Tio-Olo合剤がTioを大きく上回ると予想していたが、そこまでではなかった。trial前にICS-LAMA-LABAを使っていたような患者では良さそうだけど…という感じ）

③さて、Inclusion/Exclusion criteriaを詳しく。日常臨床で判定可能か否かで〇×をつけています。

＜Inclusion criteria＞
・40歳以上→〇
・COPD→〇
・10 pack-years以上の喫煙歴→〇

・気管支拡張薬使用後のFEV1/FVC＜70%かつFEV1%pred.＜60%

　→〇（中等症～重症狙い）

・中等～重症の増悪を過去1年に1回以上（全身ステロイド、抗菌薬、

　もしくは両者を要する. 入院の有無は問わない）→〇

・Trial前4週間は安定している→〇
・レスピマットが使用できる→△（確認が難しい…）

＜Exclusion criteria＞
・血算・生化学・Cre（正常上限2倍以上）などの異常→〇
・喘息→△（完全な除外は難しい）

・アレルギー性鼻炎・アトピーがある人は喘息の除外を行う

　　→△（完全な除外は難しい）

・甲状腺機能亢進症→〇
・致死的不整脈→〇
・活動性結核→〇

・悪性腫瘍（5年以上再発がないことが確認されてない）

　*皮膚の基底細胞癌・扁平上皮癌はOK

　　→〇

・症状のある気管支拡張症→〇

・6カ月以内に気道インターベンションを行った肺気腫

　　→〇

・6カ月以内の心筋梗塞→〇
・嚢胞性線維症→〇
・アルコール・薬物依存症→〇
・開胸肺切除後→〇
・経口または内服β刺激薬使用→〇（日本には多い）
・4週以内に内服ステロイドの用量調整あり→〇
・PSL≧10mg/日以上もしくは20㎎/隔日服用→〇
・4週間以内に抗菌薬使用→〇
・3カ月以内にPDE4阻害薬使用→〇
・治験薬を1か月もしくは半減期の6倍以内の期間に使用→〇

・β刺激薬もしくは抗コリン薬、レスピマットの添加物

　｛ベンザルコニウム塩化物（BAC）, EDTAなど｝に過敏症あり

　　→〇

・妊娠中または授乳中の女性→〇
・妊娠の可能性のある女性→〇
・他のスタディに参加している→〇
・服薬制限に従うことができない→〇

という事で、日常臨床で接する多くの中等症以上のCOPD患者さんには適応できそうです。

アドヒアランスは永遠の課題ですが。

＜Trial中のポイント＞
・ICSを使用している患者はそのまま継続
・ICS/LABAを使用している患者は同力価のICS単剤へ変更

・レスキューとして、Open-labelのサルブタモールを供与

　（他の薬剤使用は禁止）

④気になった部分掘り下げ

＜triple theapy群の患者で増悪抑制効果が高い＞

・ベースラインでLAMA/LABA/ICS使用患者が3132例と最多!

　ちなみに次はICS/LABAの2036例…やはり日本とはちと違う

・ベースラインtriple therapy群では、増悪抑制効果は

　　tio-olo＞tio（Rate ratio 0.847, 95%CI 0.766-0.936）

・他のベースライン治療法（LAMA/LABA、各単剤治療）の患者では、

　　増悪抑制効果はtio-olo≒tio。

　➤ triple therapyは日本でこんなにいないでしょうし、

　　そのような患者さんをあえてstep downしないでしょう

＜ICS使用患者が多すぎる＞

・ベースライン治療に何らかの形でICSが入っている患者は

　5534/7880=70.2%（スゴイ！）

・これらの患者群では年間増悪回数は tio-olo ≒ tio

　（0.97 vs 1.07, Rate ratio 0.911, 95%CI 0.841-0.988)

　➤triple therapy群が引っ張っているのでしょう

＜吸入療法を何もしていなかった患者では？＞

・ベースラインで吸入薬使用歴なし435例の検討では、年間増悪回数

　tio-olo ≧ tio（0.47 vs 0.62, RR 0.757, 95%CI 0.523-1.095)で惜しい

＜両群の治験中止率に少し差がある＞

・tio-olo 12.4% vs tio 16.5%

　➤ベースラインでtripleの人やLABA/LAMAの人もいるので、

　　そりゃそうかも、という感じ

⑤理解

・吸入薬未使用患者さんでは、tio単剤よりtio-oloでスタートの方が

　年間増悪回数抑制効果が見込めるかも

・LAMA/LABAのダブルが既に入っている場合、tio-oloにでもtioでも

　増悪率も変わらず、治療中断率（両群とも12%程度）も変わらない

・triple therapyが入っている場合、tio-ICSにステップダウンはダメ

　いかがでしょうか？

学会報告 ATS～呼吸器内視鏡総会

スタッフのMINEです。

今回は5/19-22までATS@San Diegoに参加して、5/23を移動日にその後は5/24-25に呼吸器内視鏡総会＠東京に出席させていただいております。病棟を守っていただいている先生方本当にありがとうございます。

出発直前からの体調不良にSan Diego到着後は人生初めての時差ぼけ(Jet lag；今回の旅行中に初めて学びました。KJN先生の弟くんありがとう。笑)でボロボロの国際学会でした。更にはRAPiD posterセッションに当たってしまい…、途中までは心折れそうでしたが、それを救ってくれたのは本当にSan Diegoは気候も良く過ごしやすい環境でした。

到着初日にはKJNファミリーとの観光に始まり、San Diego zooやOld townなど凄く楽しいところでした。San Diego発祥の地のOld townは昔の雰囲気が感じられてとてもよかったです。皆様行かれる際にはどうぞ。

それでは学会の報告ですが、RAPiD posterセッションは以前にY先生が書いていただいている国際学会 参加のイロハ(https://res81.exblog.jp/24239976/)をご参照頂ければ詳しくわかりますが、PosterSession、Poster DiscussionSessionが組み合わされたセッションになります。英語が全くできない自分としてはかなり地獄でした…。

本当にATSの英語は速くて今までCHESTとAPSRに参加してきましたが一番難しい感じがしました。自分の発表としては何とか無事に終了したって感じでした。いい経験ができました。ちなみに写真はKJN先生が撮り忘れてしまった影響で発表後に撮ったものになります。笑

学会の勉強内容としてはYear inReviewなど様々な内容を拝見しましたが、そのブログサイトにすごくしっかり内容まで上がっているので最新の内容ではないですが、自分の勉強になった内容を上げさせていただきます。

『BronchoscopicManagement of Hemoptysis』

題名の通り喀血のマネージメントの話です。今後当科でもCryobiopsyが導入に当たって出血などがリスクになる可能性があると思い参加しました。ちなみに違うセッションのスライドですが、Cryobiopsyの出血のリスクです。

やっぱり大事なこととしては“Don’t loose wedge”“Visualize airway”ですね、さらには“Don’t suction”ですね。自分の意識的に上記を頑張ってやってますが、慣れないと焦ってwedge外して視野が保てなくなり、焦ってwedgeしに行くけど全くわからなくて延々吸引のみを続けているということがあったし、その光景をよく見る気がするので頑張って指導＆実践できるようにしていきたいですね。

また、喀血主訴の患者の気管支鏡のタイミングなどもすごく難しく悩んでいましたが、色々勉強になるセッションでした。内容で出てきたアルゴリズムを紹介させて頂きます。当直帯や休日帯で来た時にどういう風なアルゴリズムに応用するかが悩ましいですね。その点は同じセッションにおられた先生ともDisscussinさせていただき本当にいい経験になりました。

しかも、今回はいつもお世話になっている聖路加国際病院の先生とも一緒にご飯させて頂いたり(今考えると写真を撮り忘れてしまいました…)、たまたまセッションで一緒になった神奈川循環器呼吸器病センターの先生に色々ご指導いただいたり繋がりって大事だなと考えさせられる学会でした。

移動もあったのでKJN先生の発表見られず本当に残念です。彼の事なので健闘したことと想像します。
明日は内視鏡学会の発表になるのでこの辺にしたいと思います。やはり日本語の学会の方がものすごく理解できて勉強になったので再度あげさせていただきます。