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飯塚病院呼吸器内科のブログ
by res81
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福岡県の飯塚病院呼吸器内科のブログです。

呼吸器内科スタッフ11名+呼吸器腫瘍内科スタッフ1名+後期研修医2名(H31年4月現在)+特任副院長1名で、日々楽しく頑張っています。
大学の医局に関係なく、様々なバックグラウンドのドクターが集まっています。

飯塚病院呼吸器内科では、後期研修医やスタッフを募集しています。ご興味のある方は
iizukakokyu@gmail.com までご連絡ください。

飯塚病院血液内科ブログ(←クリック)もお勧め!!
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☆☆☆ the 飯塚病院呼吸器病センター ☆☆☆

飯塚病院では、昨年10月から呼吸器病の診療体制が変わり、呼吸器内科と外科、呼吸器腫瘍内科と腫瘍外科とが併さって、呼吸器病センターとして活動しています!!
センター長だった山本先生が定年退職を迎えられるにあたり、この3月から呼吸器外科の大崎先生がセンター長に就任されました!!
今日は大崎先生の就任祝いと、3月で飯塚を去る先生方の送別会を行いました〜

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退職される安田先生、阿南先生、本当にお疲れさまでした。
働く場所は変われど、飯塚スピリッツは変わりません!!
今後は、施設を越えて診療や研究でコラボできると素敵ですね〜

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内科と外科の垣根を越えて、センターとして初の試みでしたが、とても楽しい時間を過ごすことができました!!

こうして見るとけっこう人いますよね!?
(来年度は内科外科ともにさらに仲間が増えますけど)
呼吸器診療に携わるドクターがこれだけいて、しかも内科と外科の敷居が低いこんな施設は、日本でもなかなかないんじゃないでしょうか??

内科の患者さんを外科で手術するような場合には、希望すれば手術を見学させてもらえますし(特に後期研修医の先生にはいい経験になります)、肺癌症例の治療方針の検討はもちろん、膿胸症例はほぼ全例合同カンファレンスにかけ手術時期を逃さないように検討したり、教育面や診療面で密な連携を図っています。
そして、気管支鏡カンファレンスや抄読会なんかも合同で行ったり、呼吸器診療全体のレベルupを目指しています!!

さらに、診療レベルの向上はもちろん、呼吸器センターとして臨床研究でも結果が出せれば、と思います。
ほんとに今後がわくわく楽しみです〜☆
また明日からもがんばりましょう!!

以上、スタッフ228がお送りしました!!




# by res81 | 2014-03-12 23:20 | 科の紹介 | Comments(0)

ANCAの穴

スタッフ228号です。
さっそく、こちらの写真をご覧ください。。。

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みなさんは、この穴をどのように捉えるでしょうか?

ちなみに、上肺野はこんな感じです。

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男性で喫煙歴もあるとのこと。

上肺野の写真はまず気腫で異論はないかと思います。

では、下肺野はどうでしょうか?
上肺野と併せて一元的に考えれば、気腫でいいんでしょうけど、どうでしょう?

嚢胞(間質性肺炎)の可能性はどうでしょうか?

詳細は省略しますが、本症例は肺気腫と認識され(画像診療科の読影でも)、けれども呼吸機能検査では一秒率の低下はなく(COPDの定義満たさず)、労作時呼吸困難があったようですが、経過観察のみ行われていたようです。


数ヶ月後・・・

腎機能が急激に悪化、血尿と蛋白尿あり、いわゆる急速進行性糸球体腎炎(RPGN)の診断で腎臓内科入院となりました。
この際に、血清のMPO-ANCAの値を測定すると、、、

81.5!!

た、高っ!!



ということで、今日はMPO-ANCAの肺病変について。。。



今は便利な世の中で、Googleなんかで「ANCA」と入力すれば、すぐにガイドラインなどが手に入ります(日本語版も含め)。
そういったガイドラインなどでは、MPO-ANCA陽性の方は肺病変を合併しやすく、主な肺病変は、肺胞出血間質性肺炎、間質性肺炎の中では、UIPパターン(蜂巣肺)が多いらしい、と大体記載してあります。

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↑ この3枚の写真は、発熱と乾性咳嗽の精査でMPO-ANCA陽性間質性肺炎が見つかった方のCT写真で、ステロイドと免疫抑制剤の治療で症状コントロールが得られています。

というわけで、ぼくたちはUIPパターンを含め間質性肺炎をみたときには、当然MPO-ANCAの値をチェックするわけですが、ここでひとつ問題が。


穴をUIPパターンを含む間質性肺炎として認識できるかどうか?という点。


ANCAの穴は、IPFにおける蜂巣肺のときよりも大きいという話を時折耳にしますので、穴がたくさん空いていて(蜂巣肺っぽくて)、でもなんか少し大きい穴もあるなぁというとき(上の症例の*印)なんか、もしやANCA陽性?なんて思ったりもしますが、最初の症例はどうでしょうか?
下肺野の穴は、たしかに大きくて壁も持っているようですし、嚢胞として認識できれば、線維化もあるだろう(間質性肺炎だろう)、ということでANCAを測定したりもするでしょうが、ただの大きめの気腫として認識していたら、ANCAの測定には至らないですよね。。。


この症例をみて思ったわけです。

もしかしたら、こういった肺の穴が日常的には気腫として認識されていて、ANCA(ないし間質性肺炎)が見逃されているのではないか・・・


もちろん、あの穴が本当にANCAによる穴、ANCAによる間質性肺炎と言ってよいのかは分かりません。
たまたま肺に穴があいていて、たまたまMPO-ANCAが陽性になっただけかもしれませんし。
そもそもANCAは血管炎をもたらすわけで、肺の毛細血管がやられて肺胞出血を来たすのは納得がいきますが、間質性肺炎を来たす理由はいまいち分かりません。出血を繰り返すことで線維化が進行していく、という話はあるようですが。
でも、ANCA陽性の間質性肺炎は、ANCA陽性じゃない間質性肺炎と比べて、少し違うようです。
病理学的に、ANCA陽性間質性肺炎では、リンパ濾胞が多かったり、膠原病関連の間質性肺炎と似るようなんですね。Resp Med. 2012; 106: 1765-70.
だから、きっとANCAによる間質性肺炎もあるんでしょうけど、先の症例はそもそも間質性肺炎といってよいのかどうか。


実はこの方、呼吸機能検査でCOPDの基準を満たさなかった(閉塞性障害なし)、と書きましたが、拘束性障害もなくて、数値上はほぼ正常だったんですね。
ですので、経過観察となっていたようですが、が、これだけ肺に穴があいているのに、呼吸機能が正常というのも変な気もします。

そこで考えられるのは、気腫と間質性肺炎とが混在すると、閉塞性障害と拘束性障害とが相殺されて、一見呼吸機能検査上の数値が正常に見える、という原理。気腫合併間質性肺炎 combined pulmonary fibrosis and emphysema; CPFEにおいて、よく知られた原理です。

つまり、逆説的ですが、呼吸機能検査が正常→閉塞性障害と拘束性障害が相殺→気腫合併間質性肺炎あり→下肺野の穴は間質性肺炎→ANCAも測定しておく、という考えは、少し無理矢理かもしれませんが、この症例を振り返ってみて、たとえ穴を間質性肺炎と認識できなくとも、呼吸機能検査からちょっとおかしいなと思ってANCAを測定するには、あってもいい考えかなぁと思ったりしました。

ちなみに、CPFEでは、拡散能の低下が目立つとも言われています。本症例は拡散能までは検査されていませんでしたが、労作時呼吸困難があったようですし、拡散能が低下している可能性は十分考えられます。


ひとつのメッセージとして、
「肺に穴があいていて、一見呼吸機能が悪そうなのに呼吸機能検査が正常、でも労作時呼吸困難がある場合は要注意!!」
(実は閉塞性障害と拘束性障害が混在して相殺しているだけかも、拡散能が低下していたりするのかも?? = 気腫合併間質性肺炎や肺高血圧症の存在を示唆する)
ということを記載しておきたいと思います。


本当は、あの穴の組織を採取して病理学的にもみてみたいものですが、腎機能も悪化している今、肺の組織を採取することは難しそうです。


さて、穴をどう認識するかは難しいときがあるわけなんですが、この症例で考えたい点は、もうひとつあります。

もし肺病変で受診していた際にANCAが確認され、ステロイドなどの治療が介入されていたら(治療介入するかは十分検討が必要ですが)、もし治療が導入されていたら、もしかしたら腎病変は予防できたのではないか?という点です。

これはあくまで私見ですので、真実は分かりませんが、以前RPGNを契機に腎臓内科で治療導入された方々の肺病変について検討したとき、案外肺胞出血が少なかったんですね(あくまで自験例です)。このとき思ったのは、ANCAの方は、早めに治療導入しておけば、他の臓器への障害を予防する可能性があるんじゃないか、ということでした。
ただ、実際にはそういったエビデンスはなく、膠原病内科の先生に聞いても、必ずしもそういうわけではなさそうとのことでした。

このとき、ANCAの数値は下げておくにこしたことはない、とも思ったりしましたが、ANCAの数値が必ずしも間質性肺炎の病勢を反映する、とは結論づけられていませんので(血管炎としての病勢は反映するようです)、実際はANCAが高くても、自覚症状が乏しくて臓器障害もさほどなければ、基本的には経過観察になるわけなんですよね。ステロイドなど治療による合併症を考えると、おそらくそのほうがいいのでしょうけども、個人的には後々臓器障害が出てしまうのも嫌だなぁと思ったりもします。


現状では、疑わしい人は、なるべく早めにANCAを見つけて、治療介入するかを検討して、治療するにしろしないにしろきちんと経過をみていくことが大切なことなんだと思います。


この辺、お詳しい方がいらっしゃいましたら、コメントなどいただけますとありがたいです。


ANCAの肺病変に関して検討した報告はけっこうあるみたいですし、そういったのもご参照いただければと思います。ここでは、その中のひとつを載せておきます〜 J Comput Assist Tomogr. 2004; 28: 710-6.



最後に、

呼吸器内科でANCA陽性の方をフォローするときのコツ
(by 膠原病内科の某先生)

一見肺に活動性がないように見えても、他臓器に活動性がある場合があるため、他臓器のチェックが重要!!

ということで、

 *頭部MRIを定期的に
 *眼底 ➡ 眼科での評価を定期的に
 *尿検査、血清Cr測定を定期的に
 *皮膚病変は患者さんから申告してもらう

ご参照ください〜



************** 追 記 **************


穴や穴の周囲にどれくらい線維化があるのか・・・

これはなかなか画像だけでは正直分からないことも多いです。
先日、研究会である先生から、この点に関してアドバイスというかコメントをいただきました。

「聴診でfine crackleが聴こえるようなら、線維化がある目安になると思う」

むむったしかに〜!!

昨今の臨床医は、呼吸器内科医でさえ、聴診をする機会が減ってきているように思います。
どうしてもCTや呼吸機能検査上の数値ばかりで判断してしまう。
でも、やっぱり身体診察も大切。
患者さんとのコミュニケーション、という意味でも。
改めて、身体診察も疎かにしないように心がけよう、と思った瞬間でもありました。

ということで、さっそくAmazonで肺の聴診の本を購入してしまいました(笑)
心音の聴診の本はよく見ますが、最近では肺の聴診の本も案外あるんですねぇ






# by res81 | 2014-03-10 05:49 | 間質性肺炎 | Comments(0)

最近の飯塚病院呼吸器内科

スタッフ228です!
臨床で患者さんと向き合っていると、いつの間にやら時間が過ぎていってしまいますが、そんな中でも研究会に参加したり、新しい試みや研究にも取り組んでみたり、ワイワイやってます(笑)

昨日は、第11回九州びまん性肺疾患カンファレンスに参加!!
後期のみんなも積極的に質問したりがんばってました!!
思えば、数年前にこの会に自分が参加したときは、分からない用語や普段遭遇しない疾患ばかりで、別次元の世界にきたような感覚でとても質問なんでできない感じでしたが、そういう意味では今の後期のみんなはたくましく立派だなぁとしみじみ感じました(親心??笑)
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↑ 休憩時間もワイワイやってます


先週は、産業医科大学主催の、肺癌診療における病理と臨床をつなぐ会にも参加しました!!
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産業医科大学の田中先生の分子生物学のお話は、とても分かりやすく、久しぶりに生物学の授業を受けたような感覚になりました。さすが大学の先生だなぁと思った次第です。

続いて行われた兵庫県立がんセンターの里内先生と奈良県立医科大学の大林先生の講演も、とても見応え、聴き応えがある内容でした。
数%とは言われていますが、ALK融合遺伝子を持っている人をいかに見つけるか、自分たちの病院の検体採取についてなど、振り返るきっかけにもなりました。

こんな感じで、少しずつ前に進んでいるような気がします!!
後は、やっぱり結果も出さないといけませんので、気を引き締め直してがんばりたいと思います〜






# by res81 | 2014-03-09 23:49 | 科の紹介 | Comments(0)

臨床と病理の架け橋シリーズ② ちょっとしたすりガラス影の奥深さ

スタッフ228です。
早いもので、もう新年も一ヶ月を過ぎようとしています。
いろいろブログに記載したいネタはあるのですが、いざ載せるとなると、ちょっとパワーがいりますので、ついつい後回しになってしまい時間が過ぎてしまい・・・(. .)> すみません、言い訳です。がんばりますので、どうぞよろしくお願いします。

ということで、今日は、架け橋シリーズ第2弾です(やっと第2弾・・・笑)!!
あまり学術的な内容ではありませんが、ちょっとした感動というか発見を共有できればと思っています。

症例は、元重喫煙者の80歳男性で、左肺下葉に扁平上皮癌をきたした方。
手術適応があり、左肺下葉の切除術が行われています。
ちなみに、検診異常で発見されており、自覚症状はほぼありません。

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赤矢印が扁平上皮癌でした。
続いて、非癌部をみていきたいと思います。

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どうでしょう?みなさんは、癌の病変以外にこのCTの異常所見はとりますか?
ちょっと拡大してみます。

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すると、上肺野では、小さい嚢胞みたくなっている部分や胸膜直下の小さい結節(micro-nodule)が分かります。
下肺野では、背中側にあわ〜いすりガラス陰影、線状影がみられます。重力の影響もあるかもしれませんが、重力だけではない感じがします。

さらに、もう少し下肺野のほうをみていきます。

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1:脾臓がみえてきました。少し線状影が強くなってきた気がします。
2:むむっ!!小さい穴の集簇がみられます(*1)写真では連続性が確認できませんが、気管支とのつながりがありそうなので、拡張した気管支でもよさそうです。胸膜からは若干距離もありますし、蜂巣肺(honeycomb)と言うのは、ちょっと無理がありそうです
3:すりガラスと線状影、穴みたいな構造も少し見受けられます。
4:上葉(舌区)には嚢胞がみられます。

ということで、胸膜直下、特に下肺野背側優位に、ちょっとした陰影(すりガラス〜線状影)がある、という感じ。
2011年のIPFのガイドラインに当てはめると、possible UIPくらいでしょうか。

UIPかもしれないし、そうじゃないかもしれない・・・

では!!

左の下葉を切除検体とも照らし合わせてみてみます!!

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どうでしょう??
すりガラスぽかった部分は、肉眼では少し白っぽく見えます。
(幾分ズレがありますが、ご容赦ください)
穴があるようにも見えます・・・

この部分の病理をみてみると・・・

な、な、なんと

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けっこう線維化がしっかりあって(ピンクの部分は、もともとは肺胞組織だったものが、その構造が破壊され膠原線維や平滑筋に置換されたものです)、線維化に囲まれた細気管支〜肺胞の拡張、つまりhoneycombがみられます!!

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この部分なんかは、fibroblastic focusがっ!!
fibroblastic focusは、幼弱な線維芽細胞から成る微小病変で、しばしば線維化病変と正常肺との移行部にみられ、線維化がactiveな状態であることが示唆される所見です。
fibroblastic focusがたくさんある場合(複数形はfibroblastic foci)、それだけ線維化の進みが速い可能性があり、予後とも関連すると言われています。

ということで、病理学的にみると、けっこうしっかりとしたUIPパターンなんですねぇ

ちなみに、CTでNSIPっぽいと思っていた症例(すりガラス陰影が主体)のうち、約3割は後々IPFみたく変化していった、という報告が知られています。Radiology. 2008; 247(1): 251-9.
 
つまり、間質性肺炎の初期のすりガラス陰影って、実際はUIPの初期像なのか、NSIPなのか、それともそれ以外の間質性肺炎なのか、その同定が難しいことも多いっていうわけですね。



・・・・ちなみに、この方は、特発性肺線維症 idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)といってよいのでしょうか?

病歴上は、明らかな誘因はなさそうなので、特発性でよさそうですが。
80歳と高齢ですし、自覚症状も乏しい。IPFの典型例ではなさそうです。
術後も特に問題はなく経過しています。術後急性増悪もないようです。

臨床的に問題がないとすれば、無理にIPFと診断しなくてもいい気もします・・・
もちろん引き続き術後の経過をみていく必要はあるわけですが。

もしかすると、喫煙や癌による非特異的な線維化、なんかもあるのかもしれません。

結論、IPFなのかは分かりませんっ!!
(とりあえずIPFの範疇に入れておくことになるかと思いますが)



ちょっとモヤモヤした感じで終わりを迎えようとしていますが、今日のメッセージとしては「ちょっとしたすりガラス陰影が実はUIPパターンだったりする」ということです!!

この症例の病理像をみたとき、ぼく自身はけっこうな衝撃でした。
え?こんな程度の影で、こんなに線維化があるの?へぇ〜〜〜
みたいな
なかなか伝わりづらいかもしれませんが・・・笑



外来では、ちょっとしたすりガラスが、経過を見ていても全然変わらない人もいれば、少しずつ進んでいく人、けっこう速い経過で進んでいく人がいたり・・・

進んでいく人っていうのは、たぶんUIPパターンを呈していて、のちのちhoneycombがCTでも顕在化してくるんでしょうね、おそらく

今回は病理学的な立場からみてみましたが、CTでの経過をみてみたい方は、われらがTB先生が以前に記載したこちらのブログ記事もみてみてください〜

いやぁ、すりガラスって、ほんと奥が深いです







# by res81 | 2014-02-03 23:04 | 間質性肺炎 | Comments(0)

謹賀新年 & 初期・後期研修医のみなさんへ

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明けましておめでとうございます、スタッフ228です。
ほんとに一年が経つのは早いですね。
個人的に、昨年から今年にかけて国内留学を経験させていただいており、貴重な時間を過ごさせていただいています。何より、いろいろな方々と出会えたことが、ちょっと大袈裟ですが、一生ものの財産かなと思ったりもします。

さて、更新のペースがまったりなこのブログですが、今年はもっと更新をがんばりたいです(笑)
基本は自身が勉強したことを載せており(勉強以外のイベント系も多いですが)、自分の発見・感動、悩ましいところなんかをテーマとしています。
ですので、日常臨床で迷われた方が、ちょいとGoogleなんかで検索したときに、このブログが引っ掛かって、多少なりとも参考になれたら嬉しい限りです。ただ、あくまで参考なので、もっとこうしたほうがよいといったアドバイスやご意見などありましたら、遠慮なくご連絡いただければと思います。この場を通して、悩みを共有したり、ディスカッションができるようになれたらいいなぁと思ったりもしています。

それから、このブログの目的のひとつに、飯塚の後期研修をもっと知っていただきたい、というのもあります。ホームのお知らせ欄にも記載していますが、当科は大学の医局とは関係のない診療科、という特徴があります。決して仲が悪いわけではなく、歴史的に、昔から人事が大学人事と独立している、という意味です(^ ^;) ですので、このブログを通して、大学とは違う当科の雰囲気を少しでも感じてもらえたらなぁというのがあります。

ということで、少し当科のPRをしたいと思います。 
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まず、当科の特徴として、何より症例数が豊富、という点が挙げられます。市中病院のメリットのひとつかと思いますが、肺炎や喘息、COPDといった比較的commonな疾患から、間質性肺炎や肺癌ももちろんみます。人工呼吸器を装着したような超急性期の患者さんを担当することもあれば、肺癌の終末期、緩和治療を担当することもあります。年に数例は、とても稀な症例も経験します。外来診療も担当し、外来患者さんの悩み相談は、一般内科外来に通じる点もあるように思います。

また、後期研修医にとって非常に勉強しやすい環境にある、というのも特徴のひとつです。当院は、病院全体として若いスタッフが多く、とても活気がある病院です。みなさん、意識が高い方が多く、もちろん環境が全てとは言いませんが、研修する上で刺激的な環境だと思います。ドクターも同世代が多く、公私ともども心強いものです。当科は基本的に全科がそろっており、その相談にあたってとても敷居が低いのも特徴です。自身で学習することが大切なのは言うまでもありませんが、ちょっとエキスパートの意見、経験を聞きたいときに、気軽に聞けるこの環境は素敵だなぁと感じています。

当院いろいろな後期研修医の形がある中で、「呼吸器内科の後期研修医」という肩書きになりますが、呼吸器内科だから呼吸器内科だけ、というわけでもありません。ローテーション例をお示ししますが、一年のうち呼吸器内科は最低半年のローテーションが義務づけられており、逆を言うと、残り半年は自分の希望に応じて研修することが可能です。特に3年目の先生に、まだ進路に悩まれている方もいらっしゃると思いますが、そんな方にはおすすめです。もちろん、呼吸器内科一筋も大歓迎です。いずれにせよ、この3年目の間にそれなりに内科疾患を経験することもでき、最短で4年次には内科認定医が取得できると思います。

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そして、近年力を入れている点のひとつに、他施設研修があります。飯塚だけでなく、他施設で研修することは、貴重な経験になると思います。


学会発表や論文作成にも力を入れています。自分が経験した症例をもとに、あるいは自分の興味をもとに、テーマを決めて研究を行います。学会は、国内外を問わずに積極的に参加しており、特に国外での経験は、とても刺激的な経験になること間違いなしです。 

下図に、もう少し具体的に、うちで取得できるであろう技術と資格についてまとめてみましたので、こちらもご参照ください(協力:後期研修医A先生)。胸腔鏡をけっこうやってるのは、うちの特徴のひとつかなぁと思います。

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こんなことばかり記載していると、ちょっと敷居を高く感じられた方もいるかもしれませんが、その必要はありません!みんな普通の人間ですし(笑)女医さんだっています。女医さんが働きやすい環境作りも目指しています!!(結婚、出産後はベッドフリーで外来中心にして、希望に応じて研究も継続したり)

何はともあれ、みんなで和気あいあいと仲良くやっているのが、最大の売りかなぁと思ったりもします。

さて、そんなこんなで当科では、 1~3年の研修が可能なわけですが、その後の進路も気になるところですよね?
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大きく分けて3つの進路があります。まず、出身大学や地元の大学、興味ある大学など、大学に入局する、という道です。最近は、後期研修を市中病院で行ってから入局される先生、あるいは、入局は決めているけど、後期研修は市中病院で行いたいと考える先生もけっこういらっしゃるようです。入局を決めていても、医局の許可があれば、うちで研修いただくことは可能です。実際そういう先生もいます。今までの入局例を挙げると、順天堂大学、九州大学、京都大学、大分大学などなど。産業医大に入局が決まっている先生が来られたこともあります。

そして、もうひとつ。飯塚で研修後に、さらに研鑽を積むべく、他施設へ行かれる先生もいらっしゃいます。具体的には、日本の間質性肺炎診療において有名病院のひとつである神奈川循環器呼吸器病センター、呼吸器の先生方が多数いらっしゃり、診療全般が充実している東京病院、はたまたがんセンターに行かれた先生などなど。ちなみに、写真は、当科での研修後、神奈川にいき、つい先日国際学会で賞を受賞したM尾先生です!(ちゃんと本人には掲載の許可もらってます、おめでとう!)こんな感じで、飯塚を出た後も各地でがんばっている先生も多いです。

最後に、希望者はスタッフとして残ることも可能です。呼吸器内科に限らず、飯塚に愛着を持って残っている先生が多いのも当院の特徴な気がします。なかでも呼吸器内科は、科への愛情が強い先生も多いので(ちょっと気持ち悪いかもしれませんが・・・笑)診療レベル、診療体制、研修医への教育、研究など、とにかくこの科をよくしたい、ということを考えている先生も多いです。この科を盛り上げていきたいな、と思った先生は、スタッフとして残っていただくのも大歓迎です。

また、大学への入局を考えられている方の中には、大学院進学や留学なども視野に入れていらっしゃる方もいらっしゃるのではないでしょうか?実は、大学院進学は入局しなければできないわけではありません。どこの大学でも、というわけではありませんが、いくつかの大学では、他施設で働きながら大学院に進学することができる社会人大学院の制度を設けているところもあります。つまり、飯塚で臨床をしながら、大学院での勉強ができるんです〜!!大学院に進むにあたって、臨床を離れるのに抵抗があるという方、臨床しながらもっと他の勉強もしてみたいというような方にはオススメかなぁと思います。

さて、新年早々、長々と宣伝してしまいました。もちろん記載したことが全てではありませんし、私見もけっこう入っており、感じ方は人それぞれですので、あくまで参考程度に、と思っています。何はともあれ、ちょいとご興味がわいた方は、ぜひぜひ一度見学に来ていただければ、と思います。ご質問もいつでもどうぞ!

メールはこちら ➡ iizukakokyu@gmail.com

それでは、今年もよろしくお願いいたします。
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# by res81 | 2014-01-12 21:50 | 科の紹介 | Comments(0)